理由：近年来，随着我市社区门诊的不断完善，在群众“看病难、看病贵”等方面发挥了很大的积极作用，服务人口近725万，覆盖率达93.6%。但在社区转诊方面，仍存在着一些复杂不便的问题，为群众的就医带来了很多的不便。自从《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》以来，我市实行了社区双向转诊制度，实现了小病不出社区、大病及时转诊。但在转诊的过程中仍存在着转诊不畅通的情况。

　　一、急诊患者及夜间就医患者的社区转诊。几乎90%以上的急诊患者因为转诊手续的繁琐，直接到镇区各医院就诊。虽然政府进行了大力的宣传，急诊参保患者就医后可凭发票、病历、诊断证明到社区中心给予相应的报销，但社区中心是否发现，急诊就诊的患者很少会到社区办理报销手续，原因是什么？就是手续繁琐。夜间就医的患者更是如此。

　　二、随着社区门诊的不断完善，社区就诊人次逐年增加，这是社区门诊方便患者就医的一方面，但另一方面，各镇区医院的诊疗人次逐年下降，并且出现了“吃不饱”的现象。90%以上的镇区门诊患者本身享有医保福利而无法享受，这给患者的经济利益造成了一定的损失，所以大部分的镇街医院门诊患者常说：“有医保也没用”。

　　三、转诊要在各社区开具证明，又到社区服务中心审核签字生效，为患者及家属带来了很大的不方便。患者常说：“到社区办理转诊手续既耽误了时间又多花了路费，不如直接到镇区医院就诊。”

　　四、随着东莞经济的飞速发展，各镇区医院投入了大量的人力物力，无论是在诊疗技术上、医疗设备上、护理水平上都有了很大的改善，可以为患者提供更加优质的诊疗服务，所以要充分发挥各镇区医院的这些优势，方便患者就医，使患者感受到东莞经济发展给他们带来的好处。

　　五、社区医院医院药品种类相对短缺，技术力量相对薄弱。这种现实情况在短时间内难以改善，现在这种情况下，社区门诊和镇区医院应尽量互补资源、互补短缺才是一种不错的选择。

　　办    法：

　　原则上，小病不出社区、大病及时转诊，但要合理利用本镇区医院的资源优势，方便患者就医。现在直接在社区就诊的患者报销比例为70%，转诊到镇区医院的报销比例为60%，而直接到镇区医院就诊而未通过社区转诊的参保急诊患者可以征得患者家属同意是否愿意到社区补办转诊手续，如果患者及家属同意到社区补办转诊手续并在社区报销的患者镇区医院给予患者相关资料到社区报销，如果患者及家属因为手续繁琐而不愿办理转诊手续的医院收费系统可以以低于社区转诊的报销比例如40%-50%直接给予报销，门诊参保患者可以因为无转诊手续而直接报销30%左右或者更低，以坚持我们小病到社区的原则。这样既确保了小病到社区的原则，又合理利用了镇区医院的资源优势和患者对医改带来的实惠有了明显的感受。在用药方面还是按照《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围（2011年版）》支付待遇。  

　　对市政协十二届一次会议提案第20120141号的回复

　　罗西明委员：

　　您提出《关于简化社区与镇区医院的转诊手续，方便参保患者就医的建议》（第20120141号，下称《建议》）收悉。《建议》从参保人的角度对我市医保工作提出许多宝贵建议，在此衷心感谢您对我市社保工作的关心和支持！经过5月14日与代表委员在寮步社区卫生服务中心的当面交流，结合我市社会基本医疗保险及社区卫生服务工作情况，现将有关情况答复如下：

　　一、关于社区首诊及转诊问题

　　国家新医改强调了基本医疗保障的“保基本、广覆盖、可持续”原则，用一个社会共济的医疗保障制度，提供基本医疗服务，让国民有抵御重大疾病的风险的能力。医疗保险目前只能解决群众基本医疗保障的“有”或“无”，仍未达到满足群众要求的“好”或“不好”的阶段。我市建立社区门诊医疗保障制度时也遵循这一原则，制定符合我市经济社会发展实际，让我市广大企业职工和城乡居民能参得起保的筹资标准，并在坚持低水平筹资的基础上，将社区门诊医疗保障与社区卫生服务机构捆绑运作，最大限度地利用有限的医保资源为群众提供基本医疗卫生服务，实现群众门诊医疗保障从“无”到“有”的转变。

　　实施社区首诊是我市门诊医疗保障制度的基础，是保障人人公平地享有均等化的医疗卫生服务的关键。坚持社区首诊才能让群众在所居住的社区（村）、在家门口就能够享受到包括基本门诊医疗在内，预防、保健等“六位一体”基本卫生服务，解决群众就近就医问题。同时，通过社区卫生站点与本辖区群众的密切接触，开展与辖区群众间的交流互动，让社区卫生服务机构准确掌握本辖区居民的健康状态和基本卫生服务需求，为辖区群众提供更加具有针对性、个性化的基本卫生服务，从而建立长期、稳定、和谐的医患关系，形成具有中国特色的家庭医生制度。这也是推动我市形成医疗与卫生服务机构分级医疗、双向转诊服务格局的基础，将最大限度地减少群众不必要的医疗费支出，最终使群众得到实惠。

　　在坚持社区首诊的同时，我们对转诊采取了较为宽松的管理办法，主要由社区卫生服务中心负责管理和经办。社保部门则为各社区卫生服务中心提供转诊转院治疗的信息化管理平台，实现了社区卫生服务中心与下属站点间，以及社区卫生服务站点与医院门诊之间转诊信息共享，为参保人转诊提供了方便快捷的手段。特别是如有需要，可直接从服务站点转到上级医院，由指定门诊就医点首诊医生通过转诊信息平台提出转诊申请，经定点中心审批通过后即可为参保人开具转诊单，参保人只需在指定门诊就医点办理，并不需要参保人到社区卫生服务中心签字。如果个别社区政策执行方式让参保人难以理解，而造成参保人就诊的不便，我们会及时进行调查核实，协调解决有关问题。

　　《建议》提出取消转诊流程，由参保人自行选择就诊医院，按30%-50%报销，一方面这种做法实际上是将原来由首诊医生根据病情需要来决定转诊级别，改为以参保人经济能力来决定就诊机构，经济承受能力较强的参保人可以到级别高的医疗机构就医，多占用医疗卫生资源，而经济承受能力较弱的参保人只能在社区就医，例如，参保人在社区就医次均医疗费用仅为58元，按70%的比例计报，则统筹基金需支付40.6元，而到医院门诊就医的次均医疗费却高达269元，按50%计报，则统筹基金需支付134.5元，也就是说，在缴费相同的情况下，经济条件好的参保人可以选择到医院就医，享受较好医疗服务，同时占用更多的医保资源，经济条件较差的参保人只能留在社区，这是不公平的；反过来说，到社区就医参保人只需自费17.4元，而到医院门诊就医，参保人却需自费134.5元，如果报销比例设置过低，参保人个人负担还会更重，这实际上并没有解决群众看病贵的问题；另一方面，尚处于发展初期的社区卫生服务机构无可避免与大医院存在一定差距，参保人必将重新聚集到大医院，重复过去“看病难、看病贵”现象，社区卫生服务机构也将无法健康发展，最终损害参保人的根本利益。

　　二、关于急诊和夜间就诊问题

　　对于急诊抢救的患者，可由参保人直接就近选择医疗机构诊治，事后凭有关资料到社区卫生服务中心报销，手续也很简便。而对于夜间就诊，按我市社区卫生服务机构业务规范要求，社区卫生服务站每天至少提供13小时服务，即一般从早上8时一直开到21时（也有从8时30分到21时30分的），中间不休息，可以满足绝大部分参保人夜间就诊的需求，少部分在上述服务时间外的急诊完全可以直接到社区卫生服务中心就医，发生的基本医疗费可在中心现场结算。今后我局将与社区卫生服务机构一起加强这方面的宣传工作，引导参保人正确认识社区，更充分利用社区的服务。在这里，我们必须区分急诊和夜间就诊的定义，是否属于急诊本应根据患者病情来确定，病情达到一定指征才能确定为急诊，但在实际操作上，却缺乏一个明确界定急诊的标准，凡是夜间就诊或到医院急诊科就诊均当作急诊处理。在这种情况下，如果对急诊就医和报销不加以任何限制，就将突破社区首诊制度，形成新的不公平。当然，代表委员们能关注到参保人的急诊需求也是基于参保人的实际需求的反映，解决参保人急诊就医需求的问题，关键在于明确界定急诊标准，对此我们将与卫生部门、有关方面专家及代表委员们一起探索和研究制定规范的临床急诊标准及参保人在医院急诊就医的现场结算办法。

　　三、关于镇街医院“吃不饱”的问题

　　随着社区卫生服务网络的完善，镇街综合医院门诊量下降是必然的结果，也是符合新医改关于合理配置医疗卫生资源形成分级医疗格局的精神。出现这种现象说明我市医改取得了一定成效，医疗卫生资源的分配发生根本改变，原来以大医院为主的倒金字塔结构开始倒转，但是目前我市社区卫生服务机构承担的门诊量还不到全市的30%，这离国家要求的70%-80%还很远。我们还必须加大改革的力度，进一步把一部分现有公立医院资源划归社区，提高社区资源配置，支持社区做大；公立医院应当积极进行改革，转变职能，将主要力量集中到解决住院和重大疾病及疑难疾病治疗上来，将剩余资源充实到社区，实现“保基本、建基制、强基层”的目标，到时，镇街医院不是“吃不饱”，而是只吃该吃的。这个过程是非常艰苦的，但我们相信随着公立医院改革的推进，镇街医院一定能改变目前非公非益的现象，真正回归公益。

　　四、关于镇街医院与社区门诊之间分级医疗、资源互补等问题

　　在发展社区卫生服务过程中，我市始终坚持政府主导的原则，坚持“政府办、政府管”的管理模式，强调政府的公共服务职能，把社区卫生服务机构办成是政府提供公共服务的平台，具有公益性质，不以营利为目的，不断完善服务功能，创新服务模式，为群众提供安全、有效、便捷、价廉的社区卫生服务。在功能定位上，区别于镇街医院，社区卫生服务中心提供基本医疗和基本公共卫生服务。目前，我市已完善市、镇街医院与社区卫生服务中心（站）之间的分级医疗和双向转诊工作制度，并制定了市属、镇街公立医院对社区卫生服务工作的支援方案，建立起市、镇公立医院与社区卫生服务机构之间的定点技术协作关系，有计划地安排卫生技术人员定期或不定期到社区卫生服务机构出诊、会诊和进行技术指导，并接收社区卫生服务机构的卫生技术人员和管理人员进修学习。经过3年多时间的探索，我市社区卫生服务逐步发挥了市民健康“守门人”的作用。

　　再次感谢您对我市社保事业及社区卫生服务事业的关心和支持，欢迎您随时向我们提出更多宝贵意见和建议，以便我们改进工作，促进我市社保事业及社区卫生服务事业健康可持续发展。