此次召开的十八届三中全会充分体现了“重在务实为民”的群众路线，全面深化改革坚持了“以民为本”的核心理念，将民生问题摆在了首要位置。而加强社区卫生服务能力建设，切实解决群众“看病难、看病贵”问题，是东莞市需要走实的群众路线。

　　东莞市于2008年10月正式建立了“政府办、政府管”、实行财务收支两条线的社区卫生服务体系，同时实现门诊医疗保障与社区卫生服务改革协同推进，将社区门诊医疗保障制度与社区卫生服务体系一体化运作，较好地满足了包括城乡居民在内的广大参保人群基本医疗保障需求。东莞市社区卫生服务机构建设历经五年的发展，基本形成了“政府办政府管”的管理体制，全市已建成并投入使用的社区卫生服务机构从2008年的285个增加到目前的390个，社区卫生人员总量逐年增加，社区门诊结算总人次从2008年10月刚启动时20多万/月，到2013年10月接近160万/月，全市社区卫生服务机构门诊量已近全市门诊量的三分之一，为全市人民提供了安全、有效、便捷、价廉的基本卫生服务，有效推动了我市医疗卫生资源的合理配置。但是，随社会经济发展及群众医疗卫生需求的不断增长，社区卫生服务发展出现了许多问题：

　　一是社区服务量停滞不前。据社保数据统计，近年来在参保人数稳定增长的情况下，社区服务能力出现不足，社区业务服务量的增长在经历了快速成长期后出现了发展滞涨的苗头，社区门诊过快地走到发展瓶颈期。据社保数据统计，2012年社区机构就诊人次开始出现增长停滞，社区门诊就诊率与2011年持平，转诊率反而增加了6个百分点，社区门诊占普通门诊的比例甚至出现了下滑，2013年社区的发展情况也并没有得到明显好转（见下表）。部分社区卫生服务机构社区门诊占普通门诊的比例甚至低至30%，社区卫生服务能力建设极其薄弱，社区卫生服务基本得不到有效的开展。

　　表 2009-2013年定点社区卫生服务机构服务情况

　　年度        就诊率  转诊率        社区门诊占普通门诊比例        社区转诊占普通门诊比例

　　2009年         9%           22%              78%                             22%

　　2010年         14%     20%              80%                             20%

　　2011年         13%           16%              81%                             19%

　　2012年         13%           22%              77%                             23%

　　2013年          14%           25%              75%                   25%（本年度数据均截止11月）

　　二是社区服务质量提高不快、“六位一体”服务功能还不到位。主要体现在：医务人员匮乏，导致服务时间不足，尤其社区卫生服务站提供就诊服务时间不能满足群众要求；药品使用受限，不能较好满足群众慢性病用药需要；部分社区备药率不足，甚至不能满足群众部分常见病的用药需求；硬件设施不完善，一部分社区缺乏应有的基本门诊检查设备（如黑白B超）；重治轻防，社区“六位一体”功能得不到有效发挥。医务人员技术水平的提高缺乏长效机制，据群众反映，某社区的医务人员对于超出诊治能力范围的患者未按规定进行转诊，误诊近一个月导致患者延误治疗而病情加重；某社区对就诊患者除了配必需的药品外，硬性加配双黄连颗粒冲剂。近几年，人大代表和政协委员也曾就此类问题提出议案和建议，希望进一步加强社区卫生服务机构建设，提高社区卫生服务能力。

　　三是社区服务方式无较大突破。目前大部分社区仍沿袭过去普通医疗机构门诊部的服务模式，没有创新服务方式，依然是被动服务、无序服务，仍然停留在以治病为中心、以病人的病情为中心，尚未真正落到基层，转变到主动服务、有序规范服务上来。对于新涌现的寮步、大岭山等示范性社区创新型惠民服务模式，未在全市进行推广，新的医疗管理模式还未形成。在方便群众、吸引群众方面仍有较大的空间。据群众反映，某社区站点设定不合理，位置偏僻，造成就诊患者极大的不方便；某社区卫生服务中心基本不开展公共卫生服务，对于辖区内群众的慢性病管理、建立健康档案、孕产期妇女保健等健康服务流于形式。

　　社区卫生服务能力与社区卫生服务机构建设密切相关。近年来，社区发展处于瓶颈状态，究其原因，主要有以下几个方面：

　　一是改革不到位，管理体制未统一。个别镇街实行“院办院管”、“政府办、医院托管”的体制。根据社保数据统计，近几年出现超支的个别社区卫生服务机构，其主要问题在于体制改革不到位导致的管理问题，社区与镇（街）医院分工不清，分级医疗服务和双向转诊制度形同虚设，转诊率居高不下，平均医疗费用偏高，导致总量超支；某街道转诊率高达70%，是全市平均转诊率的4倍以上，群众普遍反映社区卫生服务中心沦为医院的中转站。

　　二是投入不足导致基础设施薄弱。据调查了解，部分镇街除安排返拨资金及市级财政补助资金以外，本级财政基本没有投入资金，镇财政没有配套，资金难到位，个别镇街甚至将社区社保服务总量结余偿付款用于公共卫生服务，导致基础设施较为薄弱，在发挥其功能上无法提供基础保障。

　　三是人员队伍不巩固，技术水平难以提高。目前我市社区卫生服务机构中规范培养的全科医生、护士、公共卫生执业医师严重匮乏，人才结构与社区卫生服务职能要求不相符，现有医务人员总体素质和服务水平普遍不高，难以保证履行社区卫生服务的职能。一方面，“定岗定编不定人”政策没有有效落实，岗位待遇不到位。据统计，目前我市平均每万常住人口有编人员数3.92名，远未达到2011年省出台的城市社区卫生服务机构编制标准（8名）。此外，社区卫生服务人才匮乏，截至2012年底全市社卫机构实际在岗人数仅为省定标准的80%。另一方面，“临时工”问题突出，编制内外工资水平差距大，编外在岗人员人均工资仅为编内人员的59.5%，部分镇街该比例甚至在50%以下；同时绩效政策实施范围仅是编内人员，编外人员均不能与编内人员同等享受绩效工资，平均每年近300人流失，待遇不当导致社区人才队伍不巩固、难稳定。国外社区医生待遇水平相当于专科医院主治医生或副高级职称医生水平，国内社区医生待遇远远低于此水准，甚至不及当地平均工资。这种“医疗服务队伍”与患者需求甚远，难以吸引更多患者到社区就诊。

　　四是运行机制建设较为滞后，服务管理理念比较陈旧。首先，对社区卫生服务机构功能定位不明确，服务管理理念跟不上，缺乏人性化服务及家庭式服务，不能有效满足群众的服务需求；其次，首诊和双向转诊运行机制尚不健全，没有和上级医院形成转诊的有效通道，群众对首诊和双向转诊的认可度较低；再次，社区卫生服务运行管理不规范，在公共卫生项目、宣传、健康服务、信息联网共享等方面工作不到位，缺乏有效的考核机制及群众参与机制。

　　五是社区卫生服务“六位一体”功能未充分发挥。社区卫生服务功能主要是提供公共卫生服务和提供基本医疗服务。但是，个别镇街对社区卫生服务认识不到位，公共卫生服务经费不到位，仅注重社区卫生服务的“治病”职能，重医轻防，忽视了其他五项公共卫生职能。如0-6岁儿童健康管理项目、孕产妇健康管理项目等体检和产前、产后随访工作开展不理想，居民健康档案、老年人、慢性病以及重性精神病患者的档案管理不规范，甚至有些社区没有开展服务，无法承担起基本公共卫生服务职能。

　　办    法：

　　一、重新明确社区功能定位，充分发挥社区枢纽作用，当好“守门人”、“协调人”、“联系人”。

　　目前我国社区卫生服务机构的功能定位是医疗卫生服务的网底，仍处于低水平，以基层医疗卫生服务取代一、二级医疗卫生服务。实际上，基层医疗卫生服务应独立于整个医疗卫生服务金字塔之外，作为一个中间枢纽，起到协调与联系的综合作用。

　　中山大学公共卫生学院匡莉副教授认为，社区应是服务人群的家庭顾问、引导人群健康生活的方向盘及基层医疗卫生资源的分配者这样的“三重角色”。社区应强化健康管理理念，探索实行全科医生“守门人”制度，为与之建立契约关系的服务人群提供综合性、连续性服务。目前全球都是建立以家庭医生为核心的初级卫生保健体系，在注重公平性的前提下，保障群众的健康，让其都在初级卫生保健网络的覆盖下。

　　一是枢纽（分诊作用）：基层医疗服务体系必须与专科医疗服务体系分开，专科医院的病人一定要从基层来。患者就医首先由全科医生提供基础服务，如超职责权限或专业水平，由全科医生转诊至相应的专科医院，相比自由就医择医更合理有效。

　　二是协调人：对于超出社区服务能力的，由全科医生为其提供转诊服务，包括约诊、病历资料整理、康复护理、信息保存等，将基本医疗服务与家庭医生式服务相结合。随着老龄化发展及慢性病患者越来越多，群众对专科的需求越来越大，由于全科医生对患者的具体情况了解、熟悉，因而可为其提供更好、更全面、更便捷的专科预约服务，尤其在患者需要多种专科服务时，能更好地做好健康管理服务，避免患者自行寻找专科医生的高成本与盲目性。

　　三是联系人：具有契约关系的医生，与群众具有较强的联系性，更能与之建立信任关系，能更好地为患者提供有针对性的指导，提供连续性、长期的服务，使患者享受到可及性服务，有效避免过度医疗。同时全科医生以家庭服务为主，调动家庭成员共同为患者提供健康服务。

　　二、进一步理顺社区卫生服务机构管理体制，强化镇街政府管理责任。

　　要强化政府举办的主体责任，对于由于改革不到位、工作不积极、滥用医保基金等原因导致管理问题的镇（街），应承担其不改革所造成的一切社会及经济责任，以此形成倒逼机制推动镇街政府理顺社区卫生服务机构的人、财、物管理体制，切实巩固我市社区卫生服务工作已有成果。

　　三、加快社区卫生服务机构标准化、规范化建设。

　　一方面，落实和完善政府投入政策，加强镇街政府对社区卫生服务的投入，确保落实到位，尤其是确保社区建设专用款项能落到实处，将其作为量化考核镇街政府工作的一项具体工作。另一方面，加强基础设施改造，配备信息化设备，形成较为先进的社区卫生服务硬件体系。

　　四、深化人事分配制度改革，加强社区人员队伍建设。

　　一方面，深化人事分配制度改革，实行岗位管理，打破定编就定人的老做法，真正落实“定岗定编不定人”政策，理顺人事制度，合理核定编制总量，合理设置岗位，提高专业技术人员编制比重，通过公开招聘更高水平医疗卫生专业技术人员。同时，落实人员待遇，落实岗位责任、岗位绩效及岗位工资制度，在缩短编内外人员待遇差距的基础上，探索建立与全科医生大致相当的薪酬体系，创新全科医生服务费用支付体系，从购买治疗服务费用转变为支付综合健康管理服务的费用，探索与签约医生及签约医生团队实行社保服务包付费的模式，购买全科医生服务。另一方面，加强社区卫生服务人员的培训，打造专家团队，提升社区形象。要提高社区医生的社会地位和影响力，吸引群众到社区就医，必须打造社区卫生领域自己的知名专家。通过制定社区卫生人才培养计划，将我市社区卫生工作重点由基础建设向内涵建设转移，向提高医务人员素质、提升服务能力转变，以此来扩大社区卫生服务影响力，增强社区就医吸引力。

　　五、尽快启动社区卫生服务能力建设工程，用3-5年的时间构建以社区为龙头的多功能服务体系。

　　建议2014年启动相关工程建设,通过“早规划、分步到位”逐步实现多功能服务体系建设。

　　一是改变服务理念，完善内涵建设，构建多功能服务体系，以创新服务方式吸引群众进社区。一方面，探索开通“社区转诊直通车”，通过社区就诊与医院转诊联网，实现社区卫生服务机构与上级医疗机构间预约转诊，可研究通过专家团队支援社区服务、远程会诊等手段实现医院医学信息下传。另一方面，转变服务模式，逐步推行全科医生（团队）与城乡居民建立稳定的契约服务关系，深化以病人为中心的服务理念，大力推进社区预约挂号、检查互认、优质护理、预约诊疗、便民门诊等措施，优化就诊环境和流程，推进惠民、便民服务。

　　二是推进社区卫生服务机构信息化建设，构建信息一体化综合服务平台。全面推进社区信息化建设，整合医疗卫生业务平台，构建“社区、医院、社保、卫生”一体的综合服务信息平台，实现信息互通共享，提高服务效能。一方面，充分利用新社保卡诊疗一卡通应用功能，提高参保患者就医效率，为参保患者提供方便、快捷、有序的社区卫生服务，并以此为载体逐步实现医疗卫生信息共享。另一方面，打破历来社区、医疗机构不相连的模式，逐步实现“社区、医院、社保、卫生”大联通，实现基本医疗与公共卫生两大系统联动，实现诊疗服务、公卫服务、医保结算信息、检查反馈、健康档案、慢性病管理等信息互联共享，使得全科医生在提供门诊诊疗服务时，可随时接受卫生平台推送的患者的公卫信息及其他相关诊疗信息，减少资源浪费。

　　此项工程任务重、涉及面广，需要财政、卫生、社保等部门携手并进，医院、社区积极参与，镇街及有关部门协调配合，需要人大、政协大力支持，共同推进社区卫生资源的充分、合理利用。

　　六、建议组织有关部门、专家、学者对进一步完善我市社区卫生服务机构开展专题调研，共同为我市社区卫生服务改革与发展、政策措施的制定提供参考。