市民政局：
经研究，我局对市政协十四届二次会议第20230401号提案会办答复如下：
随着国家医保支付方式改革的不断推进，为更好地利用支付方式杠杆调节医疗费用的支出，调动医疗机构服务参保人的积极性，我市对护理院的支付方式也在不断调整。2018年，《东莞市社会医疗保险定点医药机构医疗费用结算办法》（东社保〔2018〕59号）中关于护理院等按床日付费的办法开始实施。2022年，我市出台了《关于实施按病种分值付费（DIP）支付方式改革的通知》（东医保〔2022〕71号）等相关文件，自2022年1月1日起，本市所有提供住院医疗服务的定点医疗机构（包括定点护理院）均纳入按病种分值付费（DIP）实施范围，按照国家医保DIP技术规范开展DIP付费工作，改变了原来的支付方式。
委员在提案中提出的“护理服务医保报销限额不足支付实际支出”可能存在理解上的偏差。一是参保人的医保待遇不受医保支付方式影响。参保人按规定在定点医疗机构（含护理院）就医发生的医疗费用按医疗保障有关规定执行。二是公立护理院的医保超支不一定代表实际支出费用超支。我市公立护理院参照我市2019年公立医院医疗服务价格改革，改革的总体原则是“总量控制，结构调整”的“平衡调价”，在取消药品耗材加成、落实药品耗材集采等降低药品耗材价格，以及降低检查检验项目价格的基础上，腾出价格空间来提高住院诊查费、护理费、床位费以及手术治疗项目价格。改革时住院诊查费、护理费、床位费均按照公立医院同步上调，每日固定费用（住院诊查费、护理费、床位费）较未改革前增加最高达68元，但是基于护理院提供医疗服务的特点，不存在或腾出较小的价格空间来支持住院诊查费、护理费、床位费价格的提高，导致医保“账面”超支。
另外，需要结合护理院提供的医疗服务及成本与医院有较大区别的因素考虑，医院收治以急性期为主的病人，而护理院则收治失能老人、病情稳定的病人。以住院诊查费（指医务人员技术劳务性服务）为例，在医务人员技术劳务成本上，护理院普遍较医院低，但住院诊查费参照医院执行，在盈利上比医院更有优势，其他医疗服务项目也同理。因此，虽然医保结算标准可能与参保人发生费用不匹配，但不一定代表护理院实际支出费用超支，医保支付标准是否不足，应该用护理院的实际成本与医保支付费用作比较来判断。
提案中提出的“于2018年制定的住院护理报销标准已严重滞后于社会医疗消费增长需求”，与实际不符。我市护理院床日定额结算标准是动态调整的，不是固定金额的。如2021年我市护理院床日定额结算标准为189.9元/床日，较2020年增长6.5%，增速比2021年东莞居民消费价格指数（CPI）医疗保健类（0.9%）高。同时，自2019年医疗服务价格改革后，医疗服务项目价格未作调整，在价格不变的情况下，整体医疗费用应处于相对稳定状态，医疗机构的医疗费用提高导致医保支付标准不够，存在的原因需要结合自身情况考虑，如是否存在过度医疗等，只从医保结算标准方面进行考虑不够全面。基本医疗保险的主要原则仍然离不开“保基本”，除了保障护理院发生的费用，还需要保障我市参保人门诊、疾病住院等其他方面的支出。后续我市也将按照基金整体情况，结合经济社会发展情况，合理确定我市护理院结算标准。
东莞市医疗保障局
2023年6月19日
市民政局：
转来东莞市政协十四届二次会议提案第20230401号《关于增加高龄及重度失能老人住院床日社保报销限额的建议》收悉，我局会办意见如下：
一、关于所提建议的答复
为更好地宣传我市医养结合工作，我局开展了以下工作：一是联合广东移动频道、广东电视周报对我市医养机构进行采访拍摄，并在广东移动频道、广东电视周报、广播电视台触电新闻网、微信公众号以四位一体的方式进行宣传东莞市医养结合经验及养老产业风采，通过对东莞市医养结合经验及养老产业的形象宣传报道，吸引广大人民群众关注，为更好推进医养结合工作创造良好的舆论氛围和有利的社会环境。二是召开东莞市安宁疗护病房开放日宣传活动，并通过南方+APP进行宣传报道，进一步推广我市安宁疗护工作好的做法、好的技术，扩大试点范围。同时，通过加强安宁疗护宣传，让社会更多人认识安宁疗护，让更多有需要的临终老年人、癌症晚期患者得到专业化和人文关怀，有尊严地、安心地走好人生最后一程。三是开展东莞市安宁疗护工作推进会系列活动，以“做好生命尽头的‘摆渡人’！东莞市安宁疗护工作推进会召开”为题在南方+进行宣传推广，进一步提升我市安宁疗护专科水平，增强全社会对安宁疗护的认知度，促进东莞市安宁疗护服务高质量发展。
目前，全市共有医养结合机构12家，床位1564张，开展医疗康复、健康养老、疾病风险预警、功能康复训练、长期照护、临终关怀等服务。其中，7家医养结合机构纳入医保定点范围，按床日定额付费方式进行医保结算，床日结算金额标准提高到189.9元。2022年起又将医养结合机构纳入按病种分值付费支付范围，在机构内发生病例可直接入组护理院床日病种。实现了“医疗机构执业许可+养老机构设置备案+医保定点”的“医养一张床”，医、护、养高度融合。东坑医院被评为“全国医养结合典型”作经验推介，康怡护理院、洪梅护理院先后被评为广东省医养结合示范机构。
二、下一步工作计划
下来，以多种形式持续加强医养结合模式和政策宣传。支持村（社区）卫生服务中心、镇街（园区）公立医院利用现有资源建设医养结合机构，重点为失能、慢性病、高龄、残疾等行动不便或确有困难的老年人提供医养结合服务。鼓励医疗资源富余的镇街将二级及以下的公立医疗机构转型为护理、康复医疗机构，支持养老机构内设医疗机构开展医疗服务，鼓励社会力量举办医养结合机构。积极探索开展“家庭病床”制度，推进国家级和省级医养结合示范项目创建活动，全面带动服务质量提升。
东莞市卫生健康局
2023年6月7日
尊敬的宋秀婵委员：
《关于增加高龄及重度失能老人住院床日社保报销限额的建议》（第20230401号）提案收悉。经综合市卫生健康局、市医保局的意见，现答复如下：
一、建议落实情况
（一）加强医保支付保障
为增强医保对医药服务领域的激励约束作用，我国持续深化医保支付方式改革，按照国家相关改革要求，我市对护理院的医保支付方式也在不断优化和完善。2018年，《东莞市社会医疗保险定点医药机构医疗费用结算办法》（东社保〔2018〕59号）中关于护理院等按床日付费的办法开始实施。2022年，我市出台了《关于实施按病种分值付费（DIP）支付方式改革的通知》（东医保〔2022〕71号）等相关文件，自2022年1月1日起，本市所有提供住院医疗服务的定点医疗机构（包括定点护理院）均纳入按病种分值付费（DIP）实施范围，按照国家医保DIP技术规范进行DIP改革，在原有按床日付费基础上，把床日定额标准从“费用”转换为“分值”，优化了床日定额标准的确定方法，体现DIP基于资源消耗及结构合理的支付标准，促进医疗机构以适宜的方法、合理的成本满足社会基本医疗需求，提高医保基金使用效率。
对提案中提出的“护理服务医保报销限额不足支付实际支出”的问题，我市公立护理院参照我市2019年公立医院医疗服务价格改革，护理院住院诊查费、护理费、床位费均按照公立医院同步上调，每日固定费用（住院诊查费、护理费、床位费）增加最高达68元。护理院提供医疗服务的特点与一般公立医院存在差异，不存在腾出较小的价格空间来支持住院诊查费、护理费、床位费价格的提高，导致“账面”超支。
目前，全市共有医养结合机构12家，床位1564张，开展医疗康复、健康养老、疾病风险预警、功能康复训练、长期照护、临终关怀等服务。11家护理院纳入医保定点范围，参保人发生属于医保基金支付范围的基本医疗费用由医保经办机构与其按床日付费，2021年度床日定额标准达189.9元。2022年起，相关医疗机构（护理院）纳入按病种分值付费改革范围，在护理院内所有病例可直接入组护理院床日病种，实现了“医疗机构执业许可+养老机构设置备案+医保定点”的“医养一张床”，医、护、养高度融合。
（二）强化媒体推广支持
一是强化网络媒体宣传。联合广东移动频道、广东电视周报对我市医养机构进行采访拍摄，并在广东移动频道、广东电视周报、广播电视台触电新闻网、微信公众号以四位一体的方式进行宣传我市医养结合经验及养老产业风采，通过对我市医养结合经验及养老产业的形象宣传报道，吸引广大人民群众关注，为更好推进医养结合工作创造良好的舆论氛围和有利的社会环境。二是营造良好宣传氛围。召开全市安宁疗护病房开放日宣传活动，通过南方+APP进行宣传报道，进一步推广我市安宁疗护工作好做法、好技术，扩大试点范围。同时，通过加强安宁疗护宣传，让社会更多人认识安宁疗护，让更多有需要的临终老年人、癌症晚期患者得到专业化和人文关怀，有尊严地、安心地走好人生最后一程。三是开展系列活动宣传。开展全市安宁疗护工作推进会系列活动，以“做好生命尽头的‘摆渡人’东莞市安宁疗护工作推进会召开”为题在南方+进行宣传推广，进一步提升安宁疗护专科水平，增强全社会对安宁疗护的认知度，促进安宁疗护服务高质量发展。
（三）助力高水平医养护理院建设
一是医养结合发展水平不断提升。自2016年以来，以开展全国第一批医养结合试点任务为契机，通过鼓励养老机构内设医疗卫生机构、医疗机构新建或转建养老机构、新办医养结合机构等措施，大力推进医疗卫生与养老服务融合发展。目前，全市48家养老机构均能为入住老年人提供不同形式的医疗卫生服务，服务范围涵盖医疗康复、健康养老、疾病风险预警、功能康复训练、长期照护、安宁疗护等。二是医疗护理水平不断提升。全市二级及以上公立综合医院均设置老年医学科。全市二级以上综合医院均设置中医科、康复科或相近科室，开通绿色通道为养老机构服务对象提供医疗巡诊、健康管理、保健咨询、预约就诊、急诊急救和中医养生保健等服务，确保老年人能第一时间享受优质医疗护理服务。
二、下一步工作计划
为进一步推进养老服务建设，提高养老服务水平。针对提案中所提建议，下来我们将重点做好以下工作：
（一）健全完善基本养老服务体系。加强党对养老服务体系建设的全面领导，把严格落实16项国家基本养老服务清单作为重点任务，推动养老服务工作纳入市有关部门及镇街年度工作考核。发挥市一级养老服务部门联席会议制度作用，建立部门协同、市镇联动的基本养老服务体系建设工作机制，建立精准服务主动响应机制，实现老年人精准画像基础上的分类型保障。加强谋划指导，统筹整合市镇资源，优化设施布局，分区分级规划建设社区养老服务设施。
（二）做深做特医养结合服务。支持社区卫生服务中心、镇街（园区）公立医院利用现有资源建设医养结合机构，重点为失能、慢性病、高龄、残疾等行动不便或确有困难的老年人提供医养结合服务。鼓励医疗资源富余的镇街将二级及以下的公立医疗机构转型为护理、康复医疗机构，支持养老机构内设医疗机构开展医疗服务，鼓励社会力量举办医养结合机构。积极探索开展“家庭病床”制度，推进国家级和省级医养结合示范项目创建活动，全面带动服务质量提升。
（三）提升养老服务供需效能。采取公办民营、民办公助、政府购买服务、委托管理、BOT等方式，促进要素流通，优化资源配置，引导社会力量参与养老服务体系建设，形成兜底有保障、中端有市场、高端有选择的养老服务格局。积极引进实力强、信誉好的国有资本或社会资本打造1-2家高端养老机构，满足部分人群高端养老服务需求。
东莞市民政局
办理单位： 市医保局,民政局,市卫生健康局
案由: (20230401)关于加大医养结合工作力度，为高龄及重度失能老人养老提供更好支持的建议
部门答复
