内    容：
　　东莞是一座全国文明城市、全国花园城市，更是世界制造城市，自2017年起，东莞已有外来人口829.23万人，占全市人口的83%，为推动东莞的经济和社会各方面的发展发挥了不可缺少的作用，做出了积极的贡献。
　　根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规精神，结合东莞市实际，相应制订了《东莞市社保医疗保险管理办法》（以下简称：《管理办法》）。在《管理办法》的内容条款中，要求患者在入院3天内，患者必须在其本人社保关系所在地补办好社会保险住院登记，否则不能进行住院报销”的规定。当每年逢“五一”“国庆”和“春节”三个超过3天假期期间住院的患者，入院3天内就根本无法在其本人社保关系所在地补办好社会保险住院登记手续。这一政策规定在执行过程中，经常碰到患者与医院之间发生冲突，造成患者经常投诉医院的现状。经我们在东莞全市十几家医院的调查，仅2021年1至10月，东莞某三甲医院社保住院出院人次为12136人次，异地社保住院人次为4082人次，占社保住院出院总数的25.1%，不包含部分无法登记异地社保转为自费患者的人数。
　　造成异地患者与医院经常发生冲突和投诉的现状，究其原因主要有如下几个方面：
　　一是管理办法中的政策条款不完善。在《管理办法》中的第五十七条：参保人在定点医疗机构住院，入院当天应凭本人社会保障卡、身份证等有效身份证明材料办理社会保险住院登记。因急诊、抢救住院未能在当天办理以上手续的，应在入院3天内补办。但很多异地患者遇到星期六、星期天或国家节假日，无法打电话到当地医保机构进行报备和登记，医疗机构就无法进行社会保险住院登记。
　　二是市医保局处罚医院的措施过量。东莞市社会医疗保险定点医疗机构分级管理评定标准（定点医院）中的第二大条款（服务管理）中第6点。发现①入院医保登记未按规定于三天内完成的，每例扣5分；1分平均算起来就是几十万，造成医院不敢对超过3天的患者进行社会保险登记。
　　三是医院接收异地患者入院登记手续不规范。医疗机构住院登记处对于超过3天的患者不进行社会保险登记，一定要让患者或群众在住院登记处进行吵闹后，叫医保科同事下来，又帮助患者进行社会保险登记，造成患者认为医疗机构没有工作标准，我吵你就会帮我办的现象。
　　四是无法拒绝特殊患者办理住院手续。患者因为遇到周末或者节假日，无法与到当地医保机构联系并进行报备和登记，或者因患者昏迷及患者家里人没有及时找到医保卡等原因，造成超过3天到医疗机构进行登记社会保险登记，但医疗机构按文件要求，不进行登记，要患者自费后，自己再拿住院清单和病历等资料到当地医保机构进行报销。

建    议：
　　一、进一步修改完善管理办法的政策条款。在《东莞市社保医疗保险管理办法》中的第五十七条：参保人在定点医疗机构住院，入院当天应凭本人社会保障卡、身份证等有效身份证明材料办理社会保险住院登记。因急诊、抢救住院未能在当天办理以上手续的，应在入院3天内补办。补充：异地医保患者，必须在出院前完成社会保险住院登记。

　　二、调整市医保局对医院的相关处罚条款。对于超过3天进行医保登记的患者，要求患者手写申请，说明什么原因造成超过3天没有进行医保登记，签字盖手印，并及时报市医保中心，进行登记。有患者申请，就不要扣医疗机构的分。

　　三、进一步规范医院接收异地患者的入院登记手续。对于超过3天没有登记的患者，要有指导流程，让患者有补救方案。对患者的诉求要及时向市医保中心反馈，要有沟通机制。

　　四、请市医保局向省医保局反映，尽快完善省医保信息系统的相关信息。对于异地患者，在医保信息系统就可以查到患者购买医保情况，不要让患者打电话给当地医保中心，报备后才可以进行医保登记，是医疗机构登记后将有关患者信息发到当地的医保中心，进行自动登记。

提案者： 涂华,黄文斌

　　市医保局
　　涂华、黄文斌委员：
　　您们提出的《关于进一步完善异地患者来莞办理住院相关社保手续的建议》（第20220291号）提案收悉。经认真研究，现答复如下：
　　一、根据《东莞市社会保险定点医院医保业务管理规程（2022年版）》操作指引，对异地参保人来莞就医是没有做出“要求患者在入院3天内，患者必须在其本人社保关系所在地补办好社会保险住院登记，否则不能进行住院报销”的规定，异地患者出院结算前都可以进行补登记后进行医保结算。
　　二、根据2020年医院考评标准中（9）日常管理，发现①入院医保登记未按规定于三天内完成的，每例扣5分；②医疗住院现场登记率低于98%的，低于部分每0.2个百分点扣1分；③医疗住院现场结算率低于97%的，低于部分每0.2个百分点扣1分；④未及时为生育保险参保患者办理就医登记手续的，每例扣5分。其中①、②、④，2020年度不作评定，不计算扣分。2021年考评标准也没有该扣分项，2022年考评标准将继续综合各职能部门及全市定点医疗意见制定。
　　三、根据《广东省医疗保障局关于印发《广东省基本医疗保险省内异地就医门诊医疗费用直接结算经办规程（试行）》的通知》（粤医保规【2021】4号）和《广东省医疗保障局关于印发《广东省职工生育保险经办规程（试行）》的通知》（粤医保规【2022】4号）规定，符合异地结算的人员范围包括：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、临时异地就医人员和符合国家生育政策的职工，实行先备案后异地结算。参保人就医前需向参保地申请，经审核符合上述范围的人员由参保地办理异地就医备案手续，备案后在异地就诊医疗机构就医可直接办理医保登记结算。对于就医时未办理好备案手续的，需患者自行咨询参保地如何补办，如患者符合备案条件且已补办好备案的，出院结算前可补办医保登记并结算。
　　四、对应提案中“对于异地患者，在医保信息系统就可以查到患者购买医保情况，不要让患者打电话给当地医保中心，报备后才可以进行医保登记，是医疗机构登记后将有关患者信息发到当地的医保中心，进行自动登记。”我局需在考虑可行性后再向省医保中心反映。
　　专此答复。衷心感谢您们对我市医保事业的关心，期盼一如既往地支持我市医保工作，也同时希望在工作中与我们保持密切联系，及时沟通在政策措施实施中遇到的各种问题，共同促进我市医保事业健康发展。

办理单位： 市医保局