东莞的医疗保险制度实行的是“社区首诊，逐级转诊，双向转诊”的就医管理制度,通过调整报销比例来分流患者，逐步引导群众建立“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的就医观念。经过多年的不断完善，现在的门诊转诊手续已经简便了很多，但还是有改善和提升的空间。主要存在问题如下：

　　1.转诊费时费力白折腾。基层医疗服务能力较弱，只配备基本药物和简易的检验检测设备，无专科医生，对大病、重病难以承担首诊重任。一些很明确社区门诊是不能诊治的疾病却依然要去社区门诊写转诊，既增加了社区门诊医生的工作量，又增加了病患者的来回奔走的时间，让病患者感到非常不方便。

　　2.转诊有效期短。按现在的转诊手续，病患者只需要到社区门诊就可以即时写转诊单，转诊单有效期只有7天。给大病、重病患者带来极大的不便。

　　3.急诊无法及时办转诊。没有社区门诊开的转诊单，就无法使用社保报销。

　　
建    议：
　　1.实行信息化管理，扩大转诊信息共享平台使用范围。建立信息化管理系统，实行社区门诊、镇街医院及市级医院联动，建立大病、重病转诊目录库及非社区门诊诊疗科目库，划分社区门诊诊疗范围，对于超出社区门诊服务范围的病种和诊疗科目，可通过转诊信息共享平台自行登记备案后直接到上一级医院就诊，按照医保现有报销比例给予报销。对于夜间急诊无需办理转诊手续仍可享受报销比例。

　　2. 简化转诊手续，延长有效期。社区门诊没有诊治能力的大病、重病首诊必须到社区门诊登记转诊病由，填写转诊单，有效期1年，同一疾病在同家医疗机构复诊的，不需再次到社区门转写转诊单。当病情好转且符合社区门诊接诊的，由上级医院医生填写转诊单（转回社区），转诊手续结束。减少社区门诊医生的工作量，方便了患者，真正做到双向转诊。

　　3.完善社区医院建设，加大社区首诊制宣传。加强人员队伍建设，并在基础设施改造、诊疗服务设施、药物种类和相关信息化设备的配备等方面加强投入，吸引群众进社区。对于市民而言，如果社区药物齐全，有检验设备，更愿意到社区看病取药，希望转诊的患者多数都是真正需要转诊的。

　　

提案者： 民进市委会

市医保局

市卫生健康局：
　　结合我局职能，现就《关于进一步优化转诊程序的建议》（第20200147号，以下简称《建议》）提出如下会办意见：
　　一、《建议》提出实行信息化管理，扩大转诊信息共享平台使用范围。对于社区门诊转诊，我市医保部门从2008年建立社区门诊统筹制度起，就已经为各社区卫生服务中心提供了转诊治疗的信息化管理平台，由社区卫生服务中心负责管理和经办，至今经过了数次调整完善。通过信息化管理平台，实现了社区卫生服务中心与下属站点间，以及社区卫生服务站点与医院门诊部之间转诊信息共享，可以开展社区卫生服务站点与社区卫生服务中心之间以及社区卫生服务站点直接转到上级医院的转诊操作。
　　二、《建议》提出对于超出社区门诊服务范围的病种和诊疗科目，可通过转诊信息共享平台自行登记备案后直接到上一级医院就诊，按照医保现有报销比例给予报销。我局认为，转诊的核心是由专业医生对患者病情进行精确诊断，根据实际病情对患者进行分流，常见病、多发病或病情轻的患者留在社区，超出社区诊治水平的患者则转往上级医院或专科医院，从而缓解群众“看病贵、看病难”问题，逐步引导群众建立“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的良好就医观念，可有效降低医疗费用，缓解群众“看病难、看病贵”问题。
　　三、《建议》提出急诊无法及时办转诊，没有社区门诊开的转诊单，就无法用社保报销的问题。目前我市社区卫生服务中心实施24小时服务制度，根据《东莞市社会医疗保险办法》（东府〔2018〕120号）相关规定，参保人在定点社区卫生服务机构服务时间外，因急诊直接到本园区、镇（街）定点社区卫生服务中心就医发生的门诊基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付，签约参保人按75%支付。参保人因急、危重病就近在本市医疗机构门诊抢救产生的基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付，签约参保人按75%支付。是否属急诊抢救根据医生诊断确定。
　　四、《建议》提出“简化转诊手续，延长有效期。社区门诊没有诊治能力的大病、重病首诊必须到社区门诊登记转诊病由，填写转诊单，有效期1年，同一疾病在同家医疗机构复诊的，不需再次到社区门转写转诊单。”的建议，我们认为除考虑疾病诊疗规范和医疗安全等方面因素外，还需综合考虑当前医保筹资水平和医保基金承受能力等多方面因素。我市社区门诊医疗保障制度设计的初衷，是依托社区卫生服务机构，通过低水平筹资，以有限的医保资源解决社区居民的常见病、多发病问题，真正实现让群众在所居住的社区（村）、在家门口就能够享受到包括基本门诊医疗在内，预防、保健等“六位一体”基本卫生服务，少数患重大疾病、慢性病等超出社区服务能力的人员通过社区转诊至上级医院或专科医院治疗。

　　五、习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，要努力在分级诊疗制度等5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。国务院《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》、省人民政府《广东省“十三五“深化医药卫生体制改革规划》也明确提出坚持基层首诊，合理引导群众首诊需求，实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医秩序，提高基层首诊率等要求。我市社区实行的“社区首诊、定点就医”管理制度及发展模式正是按照这个要求建立和发展的。我市社区门诊医疗保障制度一直坚持“保基本”原则，充分考虑我市社会经济承受能力，坚持低水平筹资，同时，依托社区首诊实施按人头付费结算方式，严格控制门诊医疗费用的增长，保障城乡基本公共卫生服务均等化，让群众有更多获得感。

市卫生健康局
民进市委会：
　　您提出的《关于进一步优化转诊程序的建议》（东莞市政协十三届五次会议提案第20200147号）收悉，经商请市医保局研究后，现答复如下：
　　一、关于我市社区卫生服务体系建设情况
　　一直以来，我市积极推进和完善“社区首诊、双向转诊”的分级诊疗制度和城乡一体化的社会基本医疗保险制度的建设，目前全市建成社区卫生服务机构397所，社区卫生服务机构纳入社保定点医疗机构。通过以一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病为突破口，有效引导群众社区首诊，逐渐建立起“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的良好就医观念。2019年全市社区卫生服务机构诊疗量达到2187万人次，占全市医疗机构门诊总量29%，有效落实“社区首诊、双向转诊”的分级诊疗制度建设。
　　二、关于实现信息化管理，扩大转诊信息共享平台使用范围的问题
　　对于社区门诊转诊，市医保部门从2008年建立社区门诊统筹制度起，为各社区卫生服务中心提供了转诊治疗的信息化管理平台。通过信息化管理平台，实现了社区卫生服务中心于下属站点间，以及社区卫生服务站点与医院门诊部之间转诊信息共享，转诊应是由专业医生对患者病情进行精确判断，根据实际病情对患者进行分流。为进一步优化转诊流程，市卫生健康局规划建设了分级诊疗信息平台（试点），选择石龙镇和松山湖辖区内医疗机构为组团开展试点，通过建设布局合理、规模适当、层级优化、功能完善的医疗服务分级诊疗系统平台，进一步探索不同级别、不同类别医疗机构之间的转诊信息共享，实现转诊信息畅通，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗信息化管理模式。全市分级诊疗信息平台（试点）可以实现健康档案、电子病历、检验报告等分级诊疗相关信息共享和业务协同。在完成试点建设工作后，继续选取了市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、市第五人民医院、厚街医院、东城医院、大岭山医院、长安医院和全市社区卫生服务中心，部署分级诊疗信息平台。下来，我局将扩大分级诊疗信息平台在各公立医院和社区卫生服务中心之间推广应用，有效方便群众转诊就医。
　　三、关于简化转诊手续，延长有效期的问题
　　根据市医保部门意见，我市社区门诊医疗保障制度设计的初衷是依托社区卫生服务机构，通过低水平筹资，以有限的医保资源解决社区居民的常见病、多发病问题，除考虑疾病诊疗规范和医疗安全等方面因素外，还需综合考虑当前医保筹资水平和医保基金承受能力等多方面因素，才能真正实现让群众在所居住的社区（村）、在家门口就能够享受到基本医疗和公共卫生服务，少数患重大疾病、慢性病等超出社区卫生服务能力的人员通过社区转诊至上级医院或专科医院治疗。对于急诊无法及时办理转诊的情况，根据《东莞市社会医疗保险办法》（东府〔2018〕120号）相关规定，参保人在定点社区卫生服务机构服务时间外，因急诊直接到本园区、镇（街）定点社区卫生服务中心就医发生的门诊基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付，签约参保人按75%支付。参保人因急、危重病就近在本市医疗机构门诊抢救产生的基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付，签约参保人按75%支付。是否属急诊抢救根据医生诊断确定。
　　四、关于完善社区卫生服务机构建设的问题
　　近年来，我市大力推进和完善社区卫生服务机构建设，2018年，我局联合财政局、社保等部门下发了《关于加强社区卫生服务机构标准化建设的实施方案》（东卫函〔2018〕11号），推进新一轮社区卫生服务机构标准化建设。2018、2019年，连续两年市政府将社区卫生服务机构标准化建设作为民生实事内容，并由市财政对通过验收的社区卫生服务机构一次性奖励10万元。通过改善社区卫生服务机构硬件设施建设，增加业务用房面积，足额配备基本医疗设备，改善就医环境，进一步提升了我市社区卫生服务机构服务能力和水平。同时，我局积极加强社区卫生服务机构全科医生队伍建设，积极引入国际化家庭医生服务理念和香港家庭医生服务模式，2019年启动东莞香港金牌家庭医生培训项目，首批选派30名优秀家庭医生参加金牌家庭医生培训课程。按照分期分批培训的原则，共安排17名进修人员分6批参加上海复旦大学附属中山医院和浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学进修学习。今年，我局继续推进香港金牌家庭医生培训和金牌护士培训项目，依托现有4 个全科医学实训中心启动社区卫生服务机构全科医生儿科、眼科等常见病诊治能力培训项目，实施全科医生服务能力提升轮训工作，着力加强基层全科医生能力建设。
　　感谢您对社区卫生服务工作的意见和建议！

办理单位： 市卫生健康局,市医保局