2018年7月,第701号国务院令正式出台公布《医疗纠纷预防和处理条例》,条例第七条指出,“国家建立完善医疗风险分担机制,发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用,鼓励医疗机构参加医疗责任保险,鼓励患者参加医疗意外保险。”其中特别提到,鼓励医疗意外保险进入医院。
  据了解,医疗实践中,相当比例的医疗损害不是由于医疗机构存在医疗过错或者过失导致,患者在遭受非医疗过失导致的医疗损害后,如果医院方无过错,而要患者自行承担风险,为患者不能接受,而目前我国对无医疗过失导致医疗损害没有相应的救济途径。应该鼓励并推行医疗风险社会化分担的机制, 即由医院和患者共同分担风险转移的成本。对于一般的医疗事故, 可以通过医疗机构购买医责险的方式转移, 而纯粹的医疗意外可以通过患者购买意外保险的方式转移, 做到合理、全面地保障患者和医疗机构的利益。因此,建立并推广医疗意外险,对于分担医疗风险、化解医患矛盾,有着重要的现实意义和社会价值。
  从去年初至今,市人民医院联合保险公司率先在泌尿外科、妇科、产科试行推广手术意外保险。作为医疗风险分担机制的一种探索,该险种受到医生的普遍认可,但由于患者对医疗意外保险认识不足,风险意识不强,因此购买保险的人群有限,保险覆盖面不足。

建    议:

  1、建立由政府主导,由保险公司商业运作的“医疗意外伤害赔偿保险”险种。
  2、将医疗意外保险的告知纳入医疗环节,如在手术之前,在出示手术风险告知书的同时,出示医疗意外保险告知书,让患者获知医疗意外保险作为意外事故经济补偿的必要性,提高患者风险意识。
  3、建立手术意外保险精算平台,利用大数据技术,科学合理精算病人的保费和保额,避免过多人为因素参与。
  4、建立“低保费、高保额”的保险销售原则,实现该保险的大众性和全面覆盖。
  5、加强社会宣传,让公众更了解手术意外风险,增强全民必要的保险意识和合理的维权意识,减少不必要的医患纠纷。
    从具体操作来看:
  (1)保险活动自患者经医生鉴定需要动手术时启动,由医生通过临床诊断判定患者需要行手术治疗,患者自行判断是否购买手术意外险。
  (2)若是手术中出现了意外状况,通过鉴定求证手术意外与医疗损害后果确有因果关系,则启动保险理赔方案,保险公司介入调查。准备相关材料,保险公司审查核实无误后进行手术意外险的理赔。
  (3)通过出台相关法规,探索建立强制性医疗意外保险制度。由政府主导联合保险公司构建医疗意外保险制度,涵盖门诊、住院各科室及各病种。借鉴国外经验,制定医疗意外基本保险条例(规定),甚至可以将医疗意外险确定为强制性保险。医疗意外保险可分为基本医疗意外保险和医疗意外补充保险。其中基本险为强制性保险,采用低保费、低赔偿、广覆盖的原则,使患者及时获得补偿; 补充险采用自愿投保的原则,主要适用于手术及创伤性检查等医疗服务项目。同时,如同公共交通意外险或航空意外险一样,履行保险的意义,以多数人保障少数人,集腋成裘。
  (4)探讨将投保费用纳入医保统筹《保险法》第三十一条: 投保人与保险人要有保险利益,不具保险利益的合同无效。患者作为保险受益人,需作为保费的出资人,为减轻患者经济负担、鼓励投保,将医疗意外险的保费纳入社会医疗保险统筹范围内,进行医保缴纳及报销项目。在社会医疗保险的基础上附加一项医疗意外风险保险,由单位和职工按照比例或居民个人缴纳,注入社会医疗保险基金池中,在患者就医购买医疗意外保险时保费即可享受医保报销。以医保报销的方式投保,医疗意外保险制度可迅速达到广覆盖的目标,实现保险的“大数法则”。
  


提案者: 莫俊曦
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