2018年7月，第701号国务院令正式出台公布《医疗纠纷预防和处理条例》，条例第七条指出，“国家建立完善医疗风险分担机制，发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险。”其中特别提到，鼓励医疗意外保险进入医院。 　　据了解，医疗实践中，相当比例的医疗损害不是由于医疗机构存在医疗过错或者过失导致，患者在遭受非医疗过失导致的医疗损害后，如果医院方无过错，而要患者自行承担风险，为患者不能接受，而目前我国对无医疗过失导致医疗损害没有相应的救济途径。应该鼓励并推行医疗风险社会化分担的机制, 即由医院和患者共同分担风险转移的成本。对于一般的医疗事故, 可以通过医疗机构购买医责险的方式转移, 而纯粹的医疗意外可以通过患者购买意外保险的方式转移, 做到合理、全面地保障患者和医疗机构的利益。因此，建立并推广医疗意外险，对于分担医疗风险、化解医患矛盾，有着重要的现实意义和社会价值。 　　从去年初至今，市人民医院联合保险公司率先在泌尿外科、妇科、产科试行推广手术意外保险。作为医疗风险分担机制的一种探索，该险种受到医生的普遍认可，但由于患者对医疗意外保险认识不足，风险意识不强，因此购买保险的人群有限，保险覆盖面不足。

建    议：

1、建立由政府主导，由保险公司商业运作的“医疗意外伤害赔偿保险”险种。 　　2、将医疗意外保险的告知纳入医疗环节，如在手术之前，在出示手术风险告知书的同时，出示医疗意外保险告知书，让患者获知医疗意外保险作为意外事故经济补偿的必要性，提高患者风险意识。 　　3、建立手术意外保险精算平台，利用大数据技术，科学合理精算病人的保费和保额，避免过多人为因素参与。 　　4、建立“低保费、高保额”的保险销售原则，实现该保险的大众性和全面覆盖。 　　5、加强社会宣传，让公众更了解手术意外风险，增强全民必要的保险意识和合理的维权意识，减少不必要的医患纠纷。 　　  从具体操作来看： 　　（1）保险活动自患者经医生鉴定需要动手术时启动，由医生通过临床诊断判定患者需要行手术治疗，患者自行判断是否购买手术意外险。 　　（2）若是手术中出现了意外状况，通过鉴定求证手术意外与医疗损害后果确有因果关系，则启动保险理赔方案，保险公司介入调查。准备相关材料，保险公司审查核实无误后进行手术意外险的理赔。 　　（3）通过出台相关法规，探索建立强制性医疗意外保险制度。由政府主导联合保险公司构建医疗意外保险制度，涵盖门诊、住院各科室及各病种。借鉴国外经验，制定医疗意外基本保险条例（规定），甚至可以将医疗意外险确定为强制性保险。医疗意外保险可分为基本医疗意外保险和医疗意外补充保险。其中基本险为强制性保险，采用低保费、低赔偿、广覆盖的原则，使患者及时获得补偿; 补充险采用自愿投保的原则，主要适用于手术及创伤性检查等医疗服务项目。同时，如同公共交通意外险或航空意外险一样，履行保险的意义，以多数人保障少数人，集腋成裘。 　　（4）探讨将投保费用纳入医保统筹《保险法》第三十一条: 投保人与保险人要有保险利益，不具保险利益的合同无效。患者作为保险受益人，需作为保费的出资人，为减轻患者经济负担、鼓励投保，将医疗意外险的保费纳入社会医疗保险统筹范围内，进行医保缴纳及报销项目。在社会医疗保险的基础上附加一项医疗意外风险保险，由单位和职工按照比例或居民个人缴纳，注入社会医疗保险基金池中，在患者就医购买医疗意外保险时保费即可享受医保报销。以医保报销的方式投保，医疗意外保险制度可迅速达到广覆盖的目标，实现保险的“大数法则”。

提案者： 莫俊曦

答复单位: 市医保局
答复文号: 东医保函〔2019〕99号
答复日期: 2019年05月16日
联 系 人: 吴为平
联系方式: 15807591187
反馈意见:  
反馈备注:  
答复内容:
关于市政协十三届四次会议第20190269号
提案的会办意见

市卫生健康局：
结合我局职能，现就东莞市政协十三届四次会议提案《关于医疗机构引入医疗意外保险的建议》（第20190269号）提出如下会办意见：
一、医疗意外保险的确对化解目前的医患矛盾有一定的作用。但医疗意外保险不属于《社会保险法》规定的社会医疗保险范围，社会医疗保险主管及实施机关无权突破法律的规定增设社会医疗保险内容。
二、对于医疗意外，我局将积极配合卫健部门加强对医疗机构的监督与管理，采取有效措施，促进医疗机构加强内部管理，提高医疗服务质量和服务水平，预防和减少医疗事故的发生；建议贵局进一步加强对医疗意外的预防及保障工作，切实保障患者的合法权益。

                      
                             

 
答复单位: 市卫生健康局
答复文号: 东卫函复〔2019〕166号
答复日期: 2019年05月28日
联 系 人: 罗东
联系方式: 23281022
反馈意见:  
反馈备注:  
答复内容:
　　东莞市卫生健康局
　　东卫函复〔2019〕166号
　　（B）:类
　　对东莞市政协十三届四次会议
　　提案第20190269号的答复
　　莫俊曦委员：
　　您提出的《关于医疗机构引入医疗意外保险的建议》（东莞市政协十三届四次会议提案第20190269号）收悉，您根据《医疗纠纷预防和处理条例》有关规定并结合我市实际情况提出关于引入医疗意外保险的提案，该提案对我市目前医疗风险分担机制把握较准确，所提出的建议具有一定的可操作性。我局会同东莞市医疗保障局共同办理，现就有关建议答复如下：
　　一、我市在完善医疗风险分担机制方面所做的工作
　　我市近年根据《东莞市创建“平安医院”活动工作方案》积极推进“平安医院”建设并取得了显著工作成效；其中2013年10月成立了东莞市医疗纠纷专业调解委员会，负责医疗纠纷的人民调解工作；2014年6月制定了《东莞市医疗纠纷预防与处理办法》规范合理地指导处置医疗纠纷；在医疗风险防范方面在强化医院管理和服务质量的同时不断完善保险分担机制。一是由市卫生健康局牵头，2015年起在全市范围内推行医疗责任保险，2018年全市共有64家医疗机构继续购置医疗责任险，经评定二级以上医院续保率100%。二是在市卫生健康局业务指导下，有关保险公司于2017年起在东莞市人民医院、东莞市妇幼保健院等20余所医疗机构的妇科、产科、小儿外科、乳腺外科、泌尿外科等手术科室试行医疗意外险，并且已经有10所医院完成了出单，目前投保量约200人次。我市以医疗责任保险为主，医疗意外保险为补充的风险分担机制充分发挥了保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担作用，取得良好效果。经多年努力，我市医疗执业环境得到明显改善，群众就医秩序明显好转，和谐医患关系建设取得了较大成效。但是，随着群众维权意识不断增强，医疗纠纷处置工作仍然面临压力，医疗意外保险的引入显得具有一定的必要性。
　　二、我市医疗机构推广医疗意外险的具体做法
　　在市卫生健康局的业务指导下，有关保险公司在总结多年推广医疗责任险的基础上积极探索研究新型险种，通过历史大数据精算，广泛听证、深入调研、运用风险管理技术，反复修订形成具有针对性的保险方案，在全市20余所医疗机构的部分手术科室试行医疗意外险。有关保险公司在医院公共场所以展架、折页等方式布置宣传资料供患者取阅，并配备专人进行讲解；医务人员也在入院告知、手术风险告知等环节引导患者了解医疗意外险，由患者自愿投保。患者通过手机扫描二维码的方式在线投保和理赔，手续简便快捷。
　　三、关于建立强制性医疗意外保险制度和将医疗意外保险纳入医保统筹的问题
　　根据东莞市医疗保障局有关会办意见（东医保函〔2019〕99号），医疗意外保险不属于《社会保险法》规定的社会医疗保险范围，社会医疗保险主管及实施机关无权突破法律的规定增设社会医疗保险内容。（见附件）
　　我市将在总结试点工作经验的基础上，结合国家相关法律法规，进一步探讨建立强制性医疗意外保险制度和将医疗意外保险纳入医保统筹的可行性等。
　　综上所述，我市自2017年起试行医疗意外险，采取保险公司宣传、医务人员在手术前告知等方式，引导就医群众了解医疗意外险并自愿投保，形成了以医疗责任险为主，医疗意外险等多种形式并存、互为补充的医疗风险分担机制，在医疗纠纷化解、医疗风险管理中发挥了积极作用。我市将继续完善医疗风险防范和化解机制，发挥保险作为“第三方”力量的作用，与医疗纠纷调处机制结合，利用保险价格杠杆的激励约束作用，引导群众转变观念，增强医疗意外防范意识和风险管理意识。
　　下一步计划，一是提高医疗责任险在全市医疗机构中的覆盖率和服务水平；二是总结医疗意外险在试行推广过程中的经验，基于对投保、理赔数据的分析合理调整保费和保额，并进一步拓宽保障范围；三是通过各种渠道和方式，有针对性地开展医疗意外险的宣传和保险知识普及活动，引导群众提高医疗意外防范意识和利用保险工具应对医疗风险的主动性和自觉性，营造良好的社会氛围。
　　以上是我局对《关于医疗机构引入医疗意外保险的建议》的办理情况。衷心感谢您对我局工作的监督支持和帮助！如仍有疑问，可在收到函件后与我局医政医管科罗东同志联系，电话：23280315。
　　附件：东莞市医疗保障局《关于市政协十三届四次会议第
　　20190269号提案的会办意见》
　
　　

办理单位： 市卫生健康局,市医保局