截止到2017年12月，我市已发证的各级医疗机构有2596所，其中公立三甲医院6所，二级医院32所，社区卫生中心（站）403所。优质医疗资源主要分布在大城区及虎门、石龙等地，各镇街之间医疗资源分布不均且实力悬殊较大。据了解，我市医联体构建形式各异，多以松散型医联体为主。除了东莞市人民医院与谢岗医院构建的“一对一”医联体模式之外，我市还组建了29个不同类型的专科联盟，在一定程度上提高了治疗效果，节约了社会成本。目前，我市在推进医联体建设方面存在的问题：
　　一、医保的支持和支撑力度不够。结算政策支持不足、医保定额如何结算、如何合理分配；医保的杠杆作用在推进分级诊疗制度中未能充分发挥，存在三级综合医院一号难求、基层医疗机构接诊较少等矛盾现象。这必然会影响医联体建设和分级诊疗的可持续性。
　　二、大多数医联体都属于松散型，没有实现资源的有效整合。缺乏统一的管理机构和完善的管理机制，激励机制和利益分配不健全，各成员医疗机构人、财、物隶属于不同部门管理，医联体内各成员的职责和分工不明确，人力资源无法根据需要及时交流和调整。
　　三、医联体监督机制尚不健全。基层首诊、分级诊疗和双向转诊实际操作标准不完善；医疗质量和检查结果标准不统一，不能互认；成员单位之间信息系统互不兼容，诊疗信息不能互通共享。
　　四、三甲医院帮扶镇街医院的积极性不高，患者上转容易下转难。成员间的收益分配、责任与风险分担难以达成共识。
建    议：
　　一、正确定位政府角色，充分发挥政府的服务职能。政府在构建和发展医联体过程中必须发挥桥梁和纽带作用，避免行政命令式的强拉硬拽。同时要做好市场调研，规范市场秩序，制定和完善配套政策，为医联体的组建和发展创造良好条件，促进医联体内资源深度整合及优化配置，保障医联体持续健康发展。

　　二、建立健全医联体的协调、监督、评价机制。卫生行政部门以及医联体各成员之间应成立专门机构，管理、协调医联体成员之间的事务，使医联体能够稳定、持续发展。健全监督、评价机制，督促医联体各成员间不断深化合作，促进医联体高效运转。通过制定科学的评价指标体系，对医联体实施的效果进行评价，促进分级诊疗和双向转诊，确保医联体的公益性。

　　三、充分发挥医保经济杠杆的调节作用。卫生行政部门要加强与发改、物价、财政等部门的沟通，通过拉大不同级别医疗机构的医疗服务价格，引导就医人群分流；将医保报销比例和分级诊疗相结合，在不同层级医疗机构实行不同医保报销比例；进一步完善社会医疗保险定点医疗机构医疗费用结算约束激励机制，不断提高医疗机构的服务效率和质量。

　　四、加大对基层医疗机构支持力度。政府部门应充分发挥主导作用，加大对基层医疗机构的支持力度，提高患者对基层医疗机构的认同感。通过“传、帮、带”等方式对基层医疗机构医务人员加强培训，提高专业水平，制定优惠政策吸引高水平医疗专业技术人员到基层医疗机构服务。加大对基层医疗机构的财政支持力度，加大对基层医疗机构硬件的配置或更新。

　　五、发挥三甲综合医院及区域中心医院对基层社区医疗机构的指导和托管服务，构建科室联盟。加强我市6所公立三甲综合医院或区域中心医院对镇街医院、社区卫生中心进行有效托管。加强构建不同医疗机构科室间医联体，有机整合区域影像、心电、临床检验中心与医院信息系统，实现无缝对接，为医联体提供一体化、同质化服务，提高医疗诊断水平。加强各单位在基本医疗、慢病管理、医院综合管理、人才队伍建设等方面的合作，实现资源共享，推进优势资源向基层延伸，形成“大病在医院，小病在社区，康复回社区”的格局，畅通“双向转诊”渠道，降低患者医疗费用及成员单位的医疗成本。

提案者： 致公党市委会

关于对市政协十三届四次会议第20190124号
提案的会办意见

市卫生健康局：
结合我局职能，现就东莞市政协十三届四次会议提案《关于健全和完善我市“医联体”长效机制 深入推进分级诊疗制度建设的建议》（第20190124号）提出如下会办意见：
一、差别化医保报销标准，引导分级诊疗
自我市建立社会医疗保险制度以来，一直从政策上引导参保人合理就医，促进分级诊疗。首先，住院在起付标准、支付标准等均向基层医院倾斜，其中起付标准在各级医院分别是市内一级医院500元、市内二级医院800元、市内三级医院1300元；政策内支付比例市内一级医院最高达100%，其他级别分别降低5至10个百分点不等。其次，我市社区门诊统筹实行“社区首诊、逐级转诊”制度，参保人在社区卫生服务机构的选定就医点就医，医保支付比例70%（按规定签订家庭医生服务协议的参保人为75%），因病情需要转诊至上级医院，医保支付比例根据医院级别分别降低20至35个百分点不等。
二、深化医保支付改革，促进分级诊疗
按照国家、省深化医保支付方式改革的要求，我市社会医疗保险医疗费用实行“总额控制”下，按病种分值、按人头、按服务单元等多元复合式支付方式。从2018年1月1日起，在全市范围内实行住院医疗费用按病种分值付费工作，2018年度实施病种有4644个。为充分发挥医疗保险对医疗服务供方（即医疗机构）的引导和医疗费用控制作用，首批选取了155个常见病、多发病、慢性病作为基层病种，并以此作为推进分级诊疗的突破口，各级医院收治基层病种所发生的医疗费用均按同一你的医保支付标准，以促进基层医院提供服务能力和水平，进一步引导分级诊疗。
三、积极探索适合医联体发展的医保支付方式
医联体和分级诊疗体系建设是我国深化医改的重要措施，通过领头医疗机构的专业技术优势和带头作用，促进基层医疗机构能力建设，构建分级诊疗，促进医疗资源合理配置。目前，我市医联体建设百花齐放，各类型医联体的组织模式、功能定位、服务内容等不尽相同，医疗保障部门将结合我市实际，按照省的统一部署，认真研究制定支持医联体和分级诊疗体系建设的政策措施，推动医联体和分级诊疗体系建设顺利、健康发展。

东莞市医疗保障局
2019年5月10日

 

　　东莞市卫生健康局

　　东卫函复〔2019〕168号

　　（B）:类

　　对东莞市政协第十三届四次会议

　　提案第20190124号的答复

　　致公党市委会：

　　贵委提出的《关于健全和完善我市“医联体”长效机制 深入推进分级诊疗制度建设的建议》（东莞市政协十三届四次会议提案第20190124号）收悉。该提案深调研，重实际，接地气，对促进我市医联体建设，推进分级诊疗制度建设具有巨大现实意义，在我市具有相当大的操作可行性，经商市医保局，现答复如下：

　　一、 我市医疗资源整体现状

　　截止2019年3月，全市已发证医疗卫生机构2729所，包括：医院110所（含市妇幼保健院及市第六人民医院），其中公立医院48所，社会办医院62所，按三级管理医院16所，按二级医院管理38所，按一级医院管理所56所；社区卫生服务机构396所；门诊部692所；诊所594所；卫生所（室）931所；血液透析中心2所；医学检验室4所。

　　二、医联体及分级诊疗的工作情况

　　我市结合“三心六片”的城市空间发展格局，以区域中心医院建设为着力点，合理规划，科学布局，网格化医联体建设。截至2019年3月25日，初步形成了与区域医疗发展相适应的医联体服务体系。全市8家三级甲等医院全部参与了医联体建设并发挥出引领作用，33个镇街（园区）公立医院已与当地社区卫生服务中心建立了医联体关系。公立医疗机构参与率达100%，社会办医疗机构参与率达17.65%。全市92家医疗机构组建医联体75个，其中医共体33个，专科联盟30个，其他形式医联体11个，远程网络形式1个。其中三级医院共组建38个医联体，其中医共体5个，专科联盟9个。东莞市人民医院-谢岗医院医联体合作紧密，成效显著，具有典型示范作用。

　　在总结市人民医院-谢岗医院紧密型医联体先进经验的基础上，进一步发掘医联体典型案例，不断做实做好，务求取得明显成效。如东莞市胸痛联盟，由我市胸痛急救质量控制中心牵头成立，在全市现有3个国家级胸痛中心、9个市级胸痛中心单位的基础上联合了43个二级以上综合医院进行组建，对提高基层医疗机构急性胸痛诊疗服务能力，提高胸痛疾病的抢救成功率，降低社会医疗费用负担具有重要价值。东莞市妇幼保健院与36家公立医院、9家民营医院、19家社区卫生服务中心共建了东莞市妇幼保健专科联盟，这是迄今为止我市规模最大、涵盖专科最广、参与医疗机构最多的专科联盟，对落实妇幼保健重大公共卫生项目以及促进惠民政策的实施等方面发挥出积极作用。医联体的建设有效解决了镇街以下基层医疗机构基础设备跟不上、人才资源缺失等问题，医联体内部医疗资源得到优化和整合，实现了医疗资源共享、检查结果互认、疑难病例远程和双向转诊，促进优质医疗资源的下沉。

　　自我市建立社会医疗保险制度以来，一直从政策上引导参保人合理就医，促进分级诊疗。首先，住院在起付标准、支付标准等均向基层医院倾斜，其中起付标准在各级医院分别是市内一级医院500元、市内二级医院800元、市内三级医院1300元；政策内支付比例市内一级医院最高达100%，其他级别分别降低5至10个百分点不等。其次，我市社区门诊统筹实行“社区首诊、逐级转诊”制度，参保人在社区卫生服务机构的选定就医点就医，医保支付比例70%（按规定签订家庭医生服务协议的参保人为75%），因病情需要转诊至上级医院，医保支付比例根据医院级别分别降低20至35个百分点不等。

　　三、主要工作成效

　　（一）群众普遍对社区首诊认同度高。全市社区卫生服务机构门诊量由2009年的943.2万人次逐步递增至2017年的1871万人次。2017年参保人在各级医疗机构门诊统筹结算人次的占比，其中社区卫生服务机构75.02%，一级医院7.70%，二级医院7.98%，三级医院9.15%，独立门诊部0.15%。大多数参保人逐渐接受并形成了门诊就医先到家门口的社区卫生服务机构的习惯，科学的分级诊疗减少了三级医院人满为患的现象，有效缓解了群众“看病难”。

　　（二）有效节省了医疗费用。通过实行与医保制度相结合的社区首诊制，有效控制了病人医疗费用支出，大大减轻患者的经济负担。我市基层门诊诊疗费用增长缓慢，社区卫生服务机构门诊次均医疗费用由2008年的37.3 元逐步增长至2017年的79.5元，远低于全市、全国医院平均水平，2017年全年东莞市社区卫生服务机构就诊人数达1871万人次（同比增长9.6%），占全市医疗机构门诊总量27.1%；社区门诊次均费用仅为全市医院门诊次均费用203元的39.2%，东莞实行社区首诊制预计每年为居民节省医疗费用超过10亿元，切实有效解决了居民看病就医需求，降低了群众的就医负担。

　　（三）有效降低了医疗风险。在社区首诊制和居民约步行15分钟即可享受到社区卫生服务的引导下，让居民方便和及时到社区就诊，降低因小病演变成大病的风险，及时筛查出不典型的病例，减少了病人的猝死率。

　　（四）增强公共卫生服务效益。近几年，东莞实行社区首诊制大大促进了慢性病管理、精神病防治、健康教育、孕产期妇女保健等公共卫生服务的高效实施。截至2018年底，全市累计建立居民电子健康档案685万份，高血压患者管理达213280人，糖尿病患者管理68299人，全市在册登记管理严重精神障碍患者30355人，群众健康管理服务得到有效落实。截至2018年12月，全市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率分别达到72.93%和73.82%。东莞市寮步镇社区卫生服务中心对5140名患者实行跟踪管理后，全镇高血压病的知晓率、治疗率、控制率从2009年的38.5%、28.5%、7.5%，提高到2017年89.43%、76.58%、82.31%，大大领先于全国23%、42.7%、14.5%的平均水平。

　　四、下一步工作计划

　　（一）进一步解决医联体建设质量问题。为保障质量与效果，要对三级医院构建医疗联合体的数量做出限制，避免三级医院力不从心、积极性滑坡的现象。我市将进一步建立和完善医联体内部以及不同医联体之间的运行机制。在建立医联体内部利益共同体的同时也要避免出现跑马圈地、利益割据的问题，要允许一个医疗机构可以与多个医疗机构组建多种形式的医联体，医联体非独立利益集团，在技术合作、人员交流及双向转诊方面不同医联体之间可交叉变线。

　　（二）进一步充分发挥医保杠杆作用。推动支付方式改革，实施基于医联体分工协作的医保总额打包定额付费，推动医保从“保疾病”向“保健康”转变。实施以总额付费等“两个允许”的政策，加强部门协调，形成合力，最大程度地发挥医保支付方式对分级诊疗的激励约束作用。

　　（三）进一步灵活解决人员编制和人才流动问题。进一步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒，放宽人才流动的限制，进一步在政策上明确医务人员在医联体内流动执业不需办理相关手续，上级医院医务人员可通过参加全科转岗培训后增加全科执业范围，便于加快人才流动和下沉。

　　（四）进一步完善医联体有关配套性改革。随着医联体的建设，资源的再分布和共享，医疗机构已打破“单打独斗”的局面。各级医院会逐步因医技等辅助性科室机构臃肿、设备老化，运营费用高等因素进行机构间再分工。“小而全，大而全”的建院思路往往不符合医院的自身发展。如医院等级评审等有关要求已不适合医联体发展新形势。另外镇街公立医院需加大供给侧改革，减少医疗机构盲目扩张及重复建设，提高医疗资源的整体效益。

　　（五）建立和完善与分级诊疗相适应的配套机制。严格控制公立医院规模，加强与各部门的联动与配合，通过合理的价格、社保、财政补偿等联动机制避免各级医院的趋利行为。加快医保付费方式改革，探索按人头付费，实行付费包干、整合型门诊住院付费等方式，建立体现医务人员劳务价值的薪酬标准，加强绩效激励，改善社区医务人员福利待遇，建立便捷高效的药品供应配送机制，调动各方积极性，鼓励社区医务人员通过优质服务引导患者首诊在基层。

　　（六）加快构建支撑分级诊疗制度的信息化体系。强化顶层设计，以“集成、互通、共享”为原则，基于我市“一中心三平台”信息网络体系规划建设的基础上，建立和完善分级诊疗信息系统，完善医院、科室、医师、门诊号池、医院床位池、检查池等基础数据库，实现区域内预约诊疗服务、双向转诊等分级诊疗信息管理功能。利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务的同质化。大力发展互联网+医疗，应用移动互联网、物联网、云计算、大数据等新兴技术，积极推进“智慧医疗”建设，建立区域检验云平台、病理云平台、影像云平台，发展移动医疗、移动护理、居家健康监测等智慧医疗服务，并逐步向基层医疗卫生机构延伸。探索大型三级医院建立“网上诊室”、“远程会诊中心”，保障转诊病人诊治方案的延续性及促进转诊的顺利交接。

　　（七）积极探索适合医联体发展的医保支付方式。医联体和分级诊疗体系建设是我国深化医改的重要措施，通过领头医疗机构的专业技术优势和带头作用，促进基层医疗机构能力建设，构建分级诊疗，促进医疗资源合理配置。目前，我市医联体建设百花齐放，各类型医联体的组织模式、功能定位、服务内容等不尽相同，医疗保障部门将结合我市实际，按照省的统一部署，认真研究制定支持医联体和分级诊疗体系建设的政策措施，推动医联体和分级诊疗体系建设顺利、健康发展。

　　以上是我局对《关于健全和完善我市“医联体”长效机制 深入推进分级诊疗制度建设的建议》的办理情况。衷心感谢您对我局工作的监督支持和帮助！如仍有疑问，可在收到函件后与我局医政医管科罗东同志联系，电话：（座机）23280315。

　　领导签字：张亚林

　　承办人姓名：罗东

　　联系电话：23280315

　　东莞市卫生健康局

　　2019年05月28日

 

办理单位： 市卫生健康局,市医保局