社保局：
对东莞市政协第十三届二次会议
第20180325号提案的答复
石排镇政协小组：
《关于进一步优化我市社区门诊制度的提案》（提案第20180325号，以下简称《提案》）收悉。结合我局工作实际，现将有关情况答复如下：
一、为进一步规范社区服务机构转诊就医，完善社会基本医疗保险就医管理服务
市卫生计生局会同市社保局于2015年联合下发了《关于进一步规范我市社区卫生服务机构转诊就医的通知》（东卫〔2015〕80号），其中转诊时限，已经明确规定“对于转诊的有效时间，应根据疾病诊治需要确定，原则上非慢性疾病的转诊有效时间为三天，慢性疾病的有效时间为七天，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，转诊有效时间可适当延长，但医生应当注明理由。”经过近几年的实践，基本上可满足群众转诊就医方面需求。对于石排镇政协小组提出的“将非慢性疾病的转诊有效时间三天改为七天，慢性疾病的有效时间由七天改为十五天”的建议，我们认为须着重考虑疾病诊疗规范和医疗安全等方面因素，避免病情变化引起的系列问题，而且针对部分病情稳定的患者，已有指引医生根据病情适当延长转诊时间。
二、《提案》认为报销比例偏低的问题
我市社区门诊医疗保障制度设计的初衷，是依托社区卫生服务机构，通过低水平筹资，以有限的医保资源解决社区居民的常见病、多发病问题，保障参保人的基本医疗诊治需要。我市基本医疗保险的建立遵循城乡一体、全民医疗保障原则，坚持“广覆盖、保基本、可持续”的基本原则，在全市范围内建立了覆盖城乡的统一、公平的全民医保制度，建立公平的筹资机制，对职工以及城乡居民实行统一的缴费标准，享受同等待遇。以较低的缴费标准获得一个相对合理的待遇水平，从而减轻企业、职工以及城乡居民的负担。目前我市参保人在社区卫生服务机构就医发生符合规定基本医疗费用的报销比例是70％, 而签约了家庭医生服务的，报销比例是75%，不设起付标准和最高支付限额，也没有就医次数限制，门诊统筹待遇标准在周边城市中处于较高水平。为减轻企业、个人的缴费负担，我市社区门诊医疗保障的缴费标准处于较低水平，近几年还多次降低了缴费费率，在相对较低的缴费水平基础上，基本上满足了参保人的基本医疗需求。社区门诊保障制度建立近十年来，就医人数、人次均大幅增长，基金使用率大为提高。此外，按照国家和省医改要求，今年我市社区门诊医疗保障基金还将增加家庭医生签约服务费支出项目，进一步加大基金的支出。因此，《提案》建议将参保人在社区卫生服务机构就医发生符合规定基本医疗费用的报销比例提高到90％, 签约了家庭医生服务的报销比例提高到95%，需要综合考虑当前社保筹资水平和医保基金承受能力等多方面因素，在我市社区门诊医疗保障基金有限的现实情况下，假如要无限制地满足参保人医院门诊需求，其缴费与实际医疗消费将出现极度不平衡，意味着需要大幅度提高社区门诊医疗保障缴费标准，增加社会各方面负担，这种做法目前很难实现的。
三、下一步工作措施
接下来，我们将继续深入贯彻落实《东莞市深化医药卫生体制改革综合改革实施意见》（东府〔2018〕9号）和《东莞市建立和完善分级诊疗制度实施方案》（东府办〔2016〕120号），进一步提升基层医疗卫生服务能力建设，推进基层首诊、分级诊疗制度的落实，形成科学合理就医秩序，促进公平可及的基本医疗卫生服务。
（一）进一步加强社区卫生服务体系建设，提升服务能力
一是实施健康东莞战略，进一步加大财政投入，推进新一轮社区卫生服务机构标准化、规范化和信息化升级达标建设，全市社区卫生服务中心根据实际需要增设30-50张康复护理床位，有条件的可适当增加，满意基层医疗卫生服务发展需要。二是继续落实基层首诊，发挥医保资金杠杆作用，通过同步推进分级诊疗制度和医联体建设，推动优质医疗资源下沉，做实“保基本、强基层”。三是制定出台社区卫生人才填洼计划实施方案，加强社区卫生服务机构人才队伍建设，提升社区卫生服务能力和技术水平。
（二）进一步优化转诊流程，提高群众就医便利性
全面推行预约诊疗、家庭医生签约服务等新型服务模式，完善社区卫生服务机构与二级三级医院上下联运机制，优化转诊流程，方便群众就医，减少转诊环节，若因病情需要需转诊的，原则上先由社区卫生服务机构转到本镇（街）医院，如因病情需要，可由社区卫生服务机构直接转到上级医院。进一步强化信息支撑，大力推进“互联网+医疗健康”，优化升级社区卫生服务信息系统，全面配合预约服务平台、分级诊疗信息系统建设，促进业务协同和各级医疗健康信息数据共享，为居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、双向转诊、居民健康信息收集、在线监测和健康档案查询等服务，优化群众就医流程，增强群众获得感。
（三）进一步加大宣传力度，营造良好社会氛围
以分级诊疗的国家医改政策方向，以及落实分级诊疗对缓解“看病难、看病贵”的积极作用和我市社区卫生服务、基本医疗保险待遇等政策措施为宣传重点，进一步加大宣传力度，引导群众合理就医、有序转诊。对于少数非急诊患者强烈要求不诊治而办理转诊的，要耐心做好解释引导工作，营造良好社会氛围。同时要加强分级诊疗工作的日常监督管理，落实惠民、便民服务措施，着力提高服务能力和服务质量，吸引患者基层首诊，真正做到服务留人，促进分级诊疗制度有效落实。
最后，感谢你们对我市社保事业的关注和支持，希望你们今后继续大力关心和支持我市社保事业，推动我市社保工作平稳健康发展。
卫生和计生局：
东卫函复〔2018〕139号
关于东莞市政协十三届二次会议提案
第20180325号的会办意见
市社保局：
结合我局职能，现就第20180325号提案《关于进一步优化我市社区门诊制度的提案》中提到“将非慢性疾病的转诊有效时间三天改为七天，慢性疾病的有效时间由七天改为十五天，特殊情况的转诊有效期改为三十天”的问题，提出以下会办意见：
一、为进一步规范社区服务机构转诊就医，完善社会基本医疗保险就医管理服务，我局会同市社保局于2105年联合下发了《关于进一步规范我市社区卫生服务机构转诊就医的通知》（东卫〔2015〕80号），其中转诊时限，已经明确规定“对于转诊的有效时间，应根据疾病诊治需要确定，原则上非慢性疾病的转诊有效时间为三天，慢性疾病的有效时间为七天，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，转诊有效时间可适当延长，但医生应当注明理由。”经过近几年的实践，基本上可满足群众转诊就医方面需求。对于石排镇政协小组提出的“将非慢性疾病的转诊有效时间三天改为七天，慢性疾病的有效时间由七天改为十五天”的建议，我们认为除考虑疾病诊疗规范和医疗安全等方面因素外，还需综合考虑当前社保筹资水平和医保基金承受能力等多方面因素，进一步研究论证是否可行。
二、下一步工作措施
接下来，我们将继续深入贯彻落实《东莞市深化医药卫生体制改革综合改革实施意见》（东府〔2018〕9号）和《东莞市建立和完善分级诊疗制度实施方案》（东府办〔2016〕120号），进一步提升基层医疗卫生服务能力建设，推进基层首诊、分级诊疗制度的落实，形成科学合理就医秩序，促进基本医疗卫生服务的公平可及。
（一）进一步加强社区卫生服务体系建设，提升服务能力
一是实施健康东莞战略，进一步加大财政投入，推进新一轮社区卫生服务机构标准化、规范化和信息化升级达标建设，全市社区卫生服务中心根据实际需要增设30-50张康复护理床位，有条件的可适当增加，满足基层医疗卫生服务发展需要。二是继续落实基层首诊，发挥医保资金杠杆作用，通过同步推进分级诊疗制度和医联体建设，推动优质医疗资源下沉，做实“保基本、强基层”。三是制定出台社区卫生人才填洼计划实施方案，加强社区卫生服务机构人才队伍建设，提升社区卫生服务能力和技术水平。
（二）进一步优化转诊流程，提高群众就医便利性
全面推行预约诊疗、家庭医生签约服务等新型服务模式，完善社区卫生服务机构与二级三级医院上下联运机制，优化转诊流程，方便群众就医，减少转诊环节，若因病情需要需转诊的，原则上先由社区卫生服务机构转到本镇（街）医院，如因病情需要，可由社区卫生服务机构直接转到上级医院。进一步强化信息支撑，大力推进“互联网+医疗健康”，优化升级社区卫生服务信息系统，全面配合预约服务平台、分级诊疗信息系统建设，促进业务协同和各级医疗健康信息数据共享，为居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、双向转诊、居民健康信息收集、在线监测和健康档案查询等服务，优化群众就医流程，增强群众获得感。
（三）进一步加大宣传力度，营造良好社会氛围
以分级诊疗的国家医改政策方向，以及落实分级诊疗对缓解“看病难、看病贵”的积极作用和我市社区卫生服务、基本医疗保险待遇等政策措施为宣传重点，进一步加大宣传力度，引导群众合理就医、有序转诊。对于少数非急诊患者强烈要求不诊治而办理转诊的，要耐心做好解释引导工作，营造良好社会氛围。同时要加强分级诊疗工作的日常监督管理，落实惠民、便民服务措施，着力提高服务能力和服务质量，吸引患者基层首诊，真正做到服务留人，促进分级诊疗制度有效落实。
此复。
办理单位： 社保局,卫生和计生局
案由: (20180325)关于进一步优化我市社区门诊制度的提案
部门答复
