内    容：
　　我市医疗责任险从2015年10月15日实施，全市40家公立医院开始购买医疗责任险，这是东莞进一步完善医疗风险体系的重要举措，在保障医患双方合法权益、防范化解医疗纠纷、构建和谐医患关系方面具有重要意义和作用。调研发现，我市医疗责任险实施一年以来，虽然在改善医患关系起到了积极作用，但是医疗责任险的具体管理方面，依然存在职责不清、赔付效率较低、赔付比不高、责任追究不到位等有待优化的地方。
　　一、保险理赔核算程序有待改进。医疗责任险的理赔程序为：受理审查-宣传告知-调查取证-解释答复-协商调解-理赔核算-反馈报告，其理赔程序与我市医调委调解流程基本重复，在实际工作中基本由医调委承担整个调解和理赔程序，只在保险公司对赔付金额有异议时才返回保险理赔核算程序，再由医调委继续调解，其重叠的业务关系不利于纠纷的化解。
　　二、赔付效率赔付效果有待提高。2013年东莞市医疗争议专业调解委员会成立以来，我市医疗纠纷调解流程为：纠纷案发-调查取证-医调委受理-调解-签订调解合同-结案，医患双方赔付方面在签订调解合同阶段即完成。实施医疗责任险后，调解流程变为纠纷案发-调查取证-医调委受理-调解-保险公司审查-签订调解合同-保险公司赔付-结案，增加了保险公司审查和赔付环节，使赔付流程复杂化，甚至出现院方和患方已达成调解协议，但是保险不通过导致调解失败的现象，理赔效率和效果有待进一步提升。
　　三、保费高赔付限额低弊端显现。与其他城市对比，我市医责险覆盖范围医责险覆盖范围更为广泛，具体包括医疗事故、医疗过错、医疗意外等。在现有的保险市场上的医疗责任保险条款保障不足的基础上，扩大责任的范围，切实能起到转移医疗机构及其医务人员的执业责任风险的效果。但却导致保费过高、赔付限额低的弊端。以城区某三甲医院为例，据保险公司测算，一年赔付累计上限为200万元，但所需支付保费220万元，超出上限的医疗纠纷赔偿由医院支付，其支付保费高于赔付上限的赔付比例不仅没有减轻医院的赔付压力，还增加了院方的保费支出，使部分医院对实施医疗责任险出现消极态度。
　　四、从业人员追责机制有待完善。实施医疗责任险的目的是目的在于发生医疗纠纷后，由保险公司而不再是医院出面与患者协调解决，从而用市场化的手段把医院从纷繁复杂的医患矛盾中解脱出来，全身心地扮演好自己治病救人的角色。目前，医疗责任事故后，作为事故的责任方，医方在完成赔款支付后即结案，缺乏上级部门对责任院方的追责，院方对责任医师追责的机制更是流于形式，这导致部分医方误认为有医疗责任险保护，医疗纠纷中医方可减轻责任甚至不负责；虽然针对重大医疗责任事故，我市有问责制度，但对普通医疗责任事故，目前没有明确的、详实的、与保险赔付联动的责任追究制度；据调查，近两年来的医疗纠纷调解工作中，患方宁可减少赔款也要责任医院提供对责任医师处分证明的现象屡见不鲜。

　　为更好做好医疗纠纷的防范化解工作，我市应当优化医疗责任险的管理。

建    议：
　　一、理顺调解机构承保机构职责。理顺医疗调解机构和承保机构职责有两种解方案：第一种方案是在现有架构不变的基础上，明确医调委与保险公司双方的职责界限，由保险公司具体负责医疗纠纷调解的各种事项，医调委仅由政府提供经费保障，政法委监督领导，主要以法律援助为主，承接保险公司调解不能达成协议的案例，通过无偿的、专业的法律咨询服务，引导医患双方走法律途径解决；第二种方案是参考广东省医调委的模式，采取医调和医疗责任保险统保相结合的模式，由医调委具体负责医疗纠纷调解的各种事项，承保公司只负责赔付环节。医调委经费由保险公司或保险经纪公司提供，但业务上受政法委监督领导。
　　二、缩小承保范围提升赔付比例。建议缩小医疗责任险的赔付范围，可参考广州、中山的模式，只对医方存在医疗过错应负医疗责任的纠纷进行赔付，对非责任事故，则通过法律援助、社会救济或其他保险等方式化解纠纷，达到降低保费、提升赔付率的目的。我市开始实施医疗意外险，具体由患方承担保费购买保险，这是缩小医疗责任险的赔付范围的良好契机。
　　三、健全医疗责任事故追责制度。建议卫生行政部门和监察部门联合制定针对责任医院、责任医师、责任人的事故责任追究制度，可借鉴安监系统安全生产责任事故调查处理办法，强化对医院负有责任的各方的追责，并及时将追责情况通过统一渠道向社会公示；建议实施医疗责任事故医院考核机制，结合事故影响的大小、发生率、发生的绝对数等指标，分别对医院、科室、医师进行考核，并作为单位评优、职务晋升、职称考评等方面的重要指标。
　　

提案者： 农工党市委会

卫生和计生局：

农工党市委会：
您提出的《关于改进我市医疗责任险管理的建议》（东莞市政协十三届一次会议提案第2017 0082号）收悉。现答复如下：
一、我市医疗责任保险实施情况
2015年初，市卫生计生局委托东莞市医院协会牵头组织全市医疗责任保险统保工作。市医院协会成立了东莞市医疗责任保险统保工作组（下称工作组），制定了具体工作方案，全面开展医疗责任保险工作。
（一）认真开展调研
工作组用一个月的时间收集、研读国内外实施医疗责任保险有关资料，并先后到广州市、珠海市和天津市进行实地调研，学习省内外医疗责任保险工作先进经验。经反复研究，形成《关于医疗责任保险实施情况的调研报告》，提出了我市开展医疗责任保险的工作设想。
（二）做好实施方案
工作组对全市40所公立医院2012年-2014年共3年医疗业务和医疗纠纷发生的有关情况（包括医务人员、床位数、门急诊及住院病人量，医疗纠纷发生数、赔偿费用等统计信息）进行收集、整理，并按照医疗责任保险有关因子进行全面测算，结合我市各公立医院实际，不断调整相关因子，形成了《东莞市医疗责任保险统保方案（初稿）》。
（三）广泛征求意见
2015年5月中旬，经反复多次与有关部门及机构沟通协商，形成《东莞市医疗责任保险统保方案（讨论稿）》。多次组织40家公立医院就《东莞市医疗责任保险统保方案（讨论稿）》召开第一次研讨会，征集修改意见。并结合各医院反馈意见，再次与有关部门及机构进行协商沟通。形成《东莞市医疗责任保险统保合同（征求意见稿）》及《东莞市公立医院医疗责任保险框架协议（征求意见稿）》，再次向医院征求意见。并组织公立医院代表召开专题研讨会，征集《东莞市医疗责任保险统保合同（征求意见稿）》及《东莞市公立医院医疗责任保险框架协议（征求意见稿）》修改意见。
（四）依法公开招标
2015年5月18日，在广泛征求意见的同时，工作组与有关招标代理公司就招标程序及招标文件内容进行初次沟通，了解有关保险项目招标采购的法律政策要求和主要采购途径。5月19日，市卫生计生局、市属公立医院管理中心组织各有关科室就东莞市医疗责任保险招标问题进行沟通，并经6月上旬局长办公会议讨论，同意通过面向社会公开招标途径进行采购。
（五）实施联席会议制度
2016年9月19日，我局制定并下发了《东莞市卫生计生局关于印发东莞市医疗责任保险联席会议制度的通知》（东卫函[2016]239号）。联席会议组成由市卫生计生局、市属公立医院管理中心、市医疗争议专业调解委员会、市医院协会（包括民营医院分会）、市保险协会、承保保险机构（首席承保人）、东莞市医疗责任保险案件管理中心、投保公立医院代表（共17所，其中三级医院代表6所、二级医院代表11所）。联席会议主要职责是商定东莞市医疗机构参加医疗责任保险工作的有关重大事项；审定医疗责任保险(服务)合同条款；对保险服务进行年度考评；对有影响、有代表性的医疗纠纷赔付案件进行专题培训；对东莞市医疗责任保险运作情况进行日常监管。于2016年9月27日，举行了第一次医疗责任保险联席会议。会议审定了《2016年东莞市公立医院医疗责任保险统保方案》。于2016年10月14日，我市40所公立医院全部与中标保险机构续签订了医疗责任保险合同，另外有3所民营机构也参加医疗责任保险。
二、东莞市实施医疗责任保险取得成效
（一）医疗责任保险由医院出资投保，减轻医护人员负担、分担医疗风险。自推行来各医院积极投保，具有如下优点：一是由于第三方调解机构的介入，医疗纠纷调解成功率提高；各方愿意到调解机构进行调解的比率比没买保险前提高，由70%上升到91%；二是由于保险公司的及早介入及及时引导患方到调解机构进行调解，减少医疗纠纷在医院停留的时间，保证了医院医疗秩序的正常运行；三是有效发挥了保险“大数法则”的作用，全市公立医院总保费与总赔付额基本持平。
（二）2015-2016年度东莞市医疗责任保险取得了投保医院多、保险理赔受益医院多、单宗案件赔付金额高（最高40.4万）等成绩。2015-2016年度全市40所二级以上公立医院参加医疗责任保险。实施一年内保险公司共接报医疗纠纷案件183宗，经审查属于医疗责任保险理赔范围的案件178宗,涉及38所医院，其中三级医院11所，二级医院27所（两所二级医院没有发生报案案件），调解达成协议共120宗（在完成调解程序的131宗案件中，调解成功率为91.6%）；已决赔付金额合计人民币560万元，在已决赔付案件中，单宗案件赔付金额最高为人民币40.4万元，最低为人民币500元；报案至结案时间最长为68天，最短为7天，平均为28天；保险公司收齐理赔资料至赔付款项到账平均时间为5天，最短1天。
三、下一步工作计划
建立医疗责任保险为主，手术意外保险等为辅医疗风险分担机制，进一步理顺医疗调解机构和承保机构职责，合理地调整承保范围提升赔付比例，有效分散医生执业风险，缓和医患矛盾，推进医学新疗法、新技术、促进我国医学科学的发展以及提升我国医疗的整体水平。
　　（一）全市医院和社区卫生服务中心推广医疗责任险。全市公立医院完成医疗责任保险签约只是我市推进医疗责任保险工作的第一步，下一步确保医疗责任保险依法依规履行并形成经验在全市医院及社区卫生服务中心推广。
（二）市医院协会将依托东莞市医疗责任保险联席会议、民营医院分会和市医学会全科医学专业委员会等组织力量，进一步统筹做好调研论证、数据测算、方案制定、投保等系列工作。不断扩大医疗责任保险的覆盖面，进一步完善我市医疗机构风险分担机制。
（三）探索完善医疗责任事故追责、公示、考核等制度。进一步强化责任意识，结合事故影响的大小、发生率、发生绝对数等指标，对医师、科室、医院进行考核，并作为单位评优、职务晋升、职称考评等方面的重要指标。

办理单位： 卫生和计生局