提案者： 九三学社市委会

市社保局答复：

　　市卫生计生局：

　　结合我局职能，现就东莞市政协十二届三次会议提案第20150240号《关于加强“双向转诊”避免盲目扩张的建议》（下称《建议》）提出以下会办意见：

　　近日，由习近平主席召开的中央深化改革领导小组第十一次会议强调，要坚持公立医院公益性的基本定位，破除公立医院逐利机制，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。正如《建议》所提“探索建立长期稳定、制度化的协作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的服务模式”是近几年国家新医改的重要任务之一，我市社区门诊统筹保障制度正是按照国家这一方向建设与发展的。

　　诚然，在实施过程中，我市社区卫生服务工作与国家新医改要求之间确实存在一定差距，由于缺乏清晰的发展路径，双向转诊工作的落实仍需在实践中进一步加强与完善。为更好地促进基层医疗机构发展，提高社区卫生服务机构服务水平，促进双向转诊，我局正深入贯彻市委、市政府有关文件精神，密切配合有关部门，在坚持首诊转诊制的前提下，以方便群众为出发点，优化社区转诊流程，逐步对社保社区结算信息系统进行拓展，为参保人提供一站式结算、就诊、预约、双向转诊等多项服务功能，同时制定双向转诊操作办法，使之更具操作性。

　　关于建立医疗联合体问题，我们认为是否能够真正起到促进分级医疗体系形成的作用，还有待进一步研究。有几个方面的问题需要认真研究：一是以我市少数几家三级医院为龙头，建立几个区域医疗联合体，意味着我市现有的社区——上级医疗机构两级医疗服务提供格局变为以多个医疗联合体为主体的条块分割格局中，导致病人只能在联合体流动，进一步限制了病人的就医选择权。而且还可能会造成基层医疗机构高素质医护人员向上级医院流动，病人也随之流动到上级医院，导致基层医疗机构特别是社区卫生服务机构难以为继，名存实亡。二是我市规模庞大的民营医疗机构是否也可按建议中所提的思路，参与组织区域医疗联合体。假如可行的话，一个联合体内公益性和盈利性两种运营模式的机构如何协调统一，利益如何分配都是有待进一步探索的问题。

 

市卫计局答复：

　　九三学社市委会：您提出的《关于加强“双向转诊”避免盲目扩张的建议》（东莞市政协十二届四次会议提案第20150240号，下称《建议》）收悉。现答复如下：一、社区卫生服务发展情况2007年，我市全面启动新型社区卫生服务综合改革，坚持突出公益性质，实行“政府办政府管”的管理体制，明确社区卫生服务机构实施收支两条线管理；根据我市不设县（区）的行政区域特点，将城市社区卫生服务的发展规划延伸到农村，纳入全市社区（村）建设总体规划统筹实施，实现了城乡一体化管理模式，建成了以社区卫生服务机构为主要载体的基层卫生服务网络。形成小病在社区、大病在医院、康复在社区的科学就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵的问题，让群众在居住的社区（村）、在家门口就能够享受安全、有效、价廉、方便的基本卫生服务。目前，全市共建成并投入使用的社区卫生服务机构共397所(服务中心33所、服务站364所)，现有总人数5861人（其中医护技人员4874人，包括全科医生1718人、社区护士1670人、药剂人员755人，医技人员319人、公卫医师230人、中医182人），基本建成市、镇、村（社区）三级医疗卫生保健服务网络，市民步行15分钟可就近获得基本医疗卫生和基本公共卫生服务，较好地解决了群众看病就医问题，取得了较为明显的成效。寮步、大岭山、凤岗、望牛墩、东坑等5个镇社区卫生服务中心被评为“全国示范社区卫生服务中心”，石碣、麻涌等2个镇社区卫生服务中心被评为“广东省示范社区卫生服务中心”，示范中心数量占全市社区卫生服务中心总数的21.2%。2014年，我市寮步和道滘两镇的社区卫生服务中心还被中国社区卫生协会评选为“群众满意的社区卫生服务机构”。二、我市社区首诊和双向转诊实施情况及存在问题2008年我市同时启动社区卫生服务和社会基本医疗保险制度。实施社区首诊和双向转诊制度，是保障人人公平地享有均等化的医疗卫生服务的关键。根据我市社会基本医疗保障制度有关规定，参保人在指定门诊就医点就医，需要转诊的，应按照逐级转诊的原则。这一做法，有利于通过政策引导群众形成“小病在社区，大病到医院”的就医习惯，有利于社保统筹资金合理使用，发挥更大的保障作用。近年来，我市大力发展社区卫生服务体系，完善服务功能，为群众提供一般常见病及多发病的初级诊疗服务和慢性病管理等基本公共卫生服务项目，通过社保政策引导一般诊疗下沉到基层，是有效地缓解了群众看病难、看病贵的问题，符合我国医改的精神和方向。近日，由习近平主席召开的中央深化改革领导小组第十一次会议强调，要坚持公立医院公益性的基本定位，破除公立医院逐利机制，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。正如《建议》所提“探索建立长期稳定、制度化的协作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的服务模式”是近几年国家新医改的重要任务之一，我市社区医疗服务体系也是按照国家这一方向建设与发展的。我们做法：一是将所有社区卫生服务机构纳入社保定点医疗机构；二是实行定点首诊、逐级转诊的就医结算制度。参保人在指定社区就医点就诊才能享受门诊医疗保障待遇的70%报销（门诊抢救除外），非病情急需情况下直接转到非定点医疗机构或首诊不在社区的，门诊统筹基金不予支付，从而规范了参保人的就医行为。市社保局在充分考虑基层医疗机构经营运转的基础上大力支持基层医疗机构发展，从总额的确定、分配以及待遇支付政策支持基层医院做实。在社保购买服务方面，确定总额标准时，根据专项资金的总额、基层医院发展情况，给予基层医院适当的增长率;主动扶持基层医疗机构发展，设立专项资金扶持基层医院，给予其更大的发展空间。在待遇支付方面，积极向基层医疗机构倾斜，包括扩大市内基层医院与大医院起付标准及报销比例的差距，充分发挥待遇支付政策对资源调控的杠杆作用，引导参保人到基层医院就医。同时，考虑医学上新技术、新手段在三级医院的应用对保障参保人健康的重要作用，市社保局专门设立重点、特色专科扶持制度，筹措专门的资金，在确定总额时给予适当的支持。据了解，目前部分镇街医院确实也出现住院患者数量下降，门诊患者减少的情况。究其原因，这与基层医疗机构的服务能力得以明显提升有关。据调查，有部分镇街社区卫生服务中心，其门诊就诊数量已接近或超过镇街综合医院。镇街综合医院有可能出现患者资源减少、医疗资源过剩的现象。对此，如何充分发挥镇街综合医院的作用将成为今后优化分级诊疗方案的重要议题。三、关于探索建立医联体的利弊为进一步深化医药卫生体制改革，合理配置医疗卫生资源，提高镇街医院医疗服务能力水平，借鉴湛江市徐闻县县乡医疗卫生服务管理一体化改革经验，经市卫生和计划生育局和谢岗镇人民政府同意，在自愿互助的原则下，东莞市人民医院与谢岗医院在今年一月始实行一体化改革，探索建立医疗联合体。经各方多次沟通，目前已经达成一致意向，形成《东莞市人民医院与谢岗医院共建医疗联合体合作协议书》，相关的请示已报市政府审批。通过构建市人民医院与谢岗医院医疗联合体，充分发挥市人民医院医疗技术和管理经验优势，带动谢岗医院提升服务能力、技术和管理水平，实现两级医院医疗资源共享、优势互补、相互促进、共同发展，让群众享受到“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务，体现了分级诊疗的直接和优质，着力解决边远镇街基层群众看病就医问题，让群众获得满意的医疗保健服务。当然，医疗联合体是改革的新载体，也是新探索，是否能够真正起到促进分级医疗体系形成的作用还有待进一步研究。一是医联体的建立有可能导致优势医疗资源的进一步扩张和垄断，影响周边医疗机构医疗资源的合理配置及分诊；二是以我市少数几家三级医院为龙头，建立几个区域医疗联合体，意味着我市现有的社区一上级医疗机构两级医疗服务格局演变为以多个医疗联合体为主体的条块分割格局，导致患者被局限在联合体流动，进一步限制了病人的就医选择权。三是我市规模庞大的民营医疗机构如按建议中所提的思路，也参与组织区域医疗联合体，即有可能出现一个联合体内公益性和盈利性两种运营模式的机构如何协调统一，不同联合体之间利益如何分配等问题，有待进一步探索研究。四、下一步工作意见市卫生计生局将会同市社会保障局将根据实际情况进一步研究细化各级医疗机构的定位标准、转诊条件、和调控机制，逐步建立起层次清楚、布局合理、结构优化、功能齐全、效益显著的市、镇(街)、村(社区)三级医疗服务体系，不断满足人民群众多层次、多样化的医疗服务需求。另外，我们将统一的社区转诊流程及规范，在坚持首诊制的前提下，以方便群众为出发点，优化社区转诊流程，逐步对社保社区结算信息系统进行拓展，为参保人提供一站式结算、就诊、预约、双向转诊等多项服务功能，同时制定双向转诊操作办法，使之更具操作性。

办理单位： 东莞市卫生和计生局；东莞市社保局