近两年，我市社保资源在市外使用呈增长态势，医保资源流失明显。2010年，我市社保基金使用情况，住院费用社保基金支付总额接近16亿，其中在市外定点医疗机构所花费的社保基金为约1.0亿，占住院费用社保基金支付总额的6.25%。而到2011年，分别是17亿、1.4亿和8.23%。我市群众诊治大病重病，依赖于广州地区的市外医疗机构，不仅造成了社保资源的流失，也因为远离居住地等多种因素，增加了诊治成本。而广州各大医院人满为患，门诊专家挂号一号难求，床位严重紧缺，也加剧了看病难的矛盾。

　　造成这一现象的原因主要为：

　　一、我市的医疗资源与科学规划和配置尚有一定的距离。虽然我市的三甲医院不少，但未能做精做强，没有形成品牌，医疗技术对比深圳佛山等城市也稍显不足。而镇街医院技术力量也是分布不均，发展参差不齐，未能形成很好的影响力。目前这种情况促使患者有赴市外就诊的需求。

　　二、医保政策转诊制度较为宽松，没有起到很好的引导和约束作用，导致了我市参保人赴市外就医趋势明显，反过来也对本地医院的做精做强造成了一定的影响。 以深圳佛山中山等市为例，(1)我市转诊的门槛明显较低，一级二级医院均有此权限。而以上三市转诊至市外医院须由市三甲医院批准。(2)转诊定额比例较高，以住院人次为准，一级医院为1%，二级为2%，三级高达3%，全年可往外转出的人次可高达近5千人次，相当于一个二甲医院全年的住院人次。(3)在没有审批、无现场结算定点医院就医等不同情况下的市外就医报销比例，佛、中、深三市均较我市低5%至10%。

　　三、广州部省级医疗机构较多，专科技术力量强大，对患病群众有吸引力，加之我市医疗技术人员大多曾于广州学习进修，与各大医院有一定的联系，导致了在东莞能解决的一些病种也到广州诊治的倾向。

　　办    法：

　　为此，我们认为，医保转诊制度迫切需要作出科学的调整，以能够有效引导东莞市参保人回流东莞本地就医，扶助当地医疗机构的做精做强，有效缓解老百姓看病难的问题。

　　建议：⑴ 科学调整医保转诊制度，引导参保人回流东莞本地就医。把医保转诊的权利严格限制为逐级转诊，依照珠三角其他城市的做法，严格按照社区转一级医院，一级医院转二级或三级医院，三级医院和市社保局才有审批往市外转诊的权利；而且对于三级医院，规定严格的转诊条件和转诊比例，能够在本地解决、本地诊治的病种，严格限制转出市外就医，制定适当的考核办法，以不超过2%住院就诊人数的比例，来限制三级医院转诊人数。这样，可以有效控制我市参保人往市外就医的冲动。 ⑵ 通过经济杠杆作用，参照珠三角其他城市的做法，适当调低市外就医的医保报销比例，建议在现行的基础上调低5%-10%，这样，可以更进一步引导参保人合理属地就医。⑶ 进一步科学规划配置我市的医疗资源，充分发挥社保资源进一步支持本地区三甲医院发展专科技术，做精做强，缩小与广州省部级医院之间的差距，解决大部分大病、重病的诊治。  

　　对市政协十二届一次会议提案第20120351号的回复

　　黄中强、张秀薇委员：

　　您们提出《关于科学调整医保转诊制度的建议》（第20120351号，下称《建议》）收悉。《建议》对我市医保工作提出许多宝贵建议，在此衷心感谢您们对我市社保工作的关心和支持！现结合我市社保工作情况答复如下：

　　您们关于限制基层医疗机构转诊到市外医疗机构的建议提得很好，我局将积极研究探索有关转诊配套办法，在适当时机考虑采纳这一意见。

　　对我市病人到市外就医的问题，我局始终坚持以政策引导为主。我市病人到市外医疗机构就医的现象一直普遍存在，特别是到广州省级三甲医院就医的现象特别突出。主要原因在于，广州作为省会，大部分省级三甲医院都集中在这里，其医疗技术水平也代表了我省最高水平，我市医疗机构的总体技术水平特别是对重大疾病及疑难杂症的治疗上，与广州的省级医院差距相当大，群众转诊到省级医院的需求较高；再就是，病人对我市医疗机构普遍缺乏信心，许多病人宁愿自费大部分费用也选择到广州医院就医。

　　对此，我局一直都坚持从政策上引导参保人理性的选择就医地点和医疗机构，制定相应的转诊制度加以规范和引导。一是规定参保人因病住院应首先选择市内定点医疗机构就医，经市内首诊医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症或病人病情严重而市内首诊医疗机构无条件（无设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重患者，才由首诊医疗机构转诊到市外定点医疗机构。未经市内首诊医疗机构转诊，自行到市外定点医院就医，则统筹基金各段支付比例均需降低15个百分点，如果自行到市外非定点医疗机构就医则各段支付比例下降30-50个百分点；二是按照国家和省医改“保基本、强基层、建机制”总体要求，我局逐步对社会基本医疗保险待遇结构进行了优化和调整，向市内基层医疗机构作了大幅度倾斜，进一步扩大市内医院与市外医院的待遇差距，鼓励和引导参保人首先选择市内基层医疗机构就医，不断提高基层医疗机构的就诊率。具体措施如下：一是将市外一级医院起付标准提高到1000元，二级医院提高到1500元，三级医院提高到2000元，市外三级医院起付标准比市内同级医院高出54%；二是市外二级医院发生的住院基本医疗费用,统筹基金各段支付比例降低5个百分点，市外三级医院降低15个百分点。三是我局还制定了一系列政策，支持“三级医院做强，基层医院做大”，支持市内定点医疗机构重点特色专科医疗技术发展，提高市内医疗技术服务水平，帮助市内医疗机构吸引更多的参保人留在东莞就医。

　　虽然我局采取了多种措施努力引导参保人留在本地就医，也如《建议》所说对各级医院转诊设置了转诊定额，限制医院多转，但事实上，每年经由市内各级定点医疗机构转诊到市外就医的参保人只占不到14%，86%以上的参保人都是宁愿承担高达2000元的起付标准，以及统筹支付比例下降30个百分点，实际报销比例只有38%，也选择到市外就医。另外，每年均有不少参保人由于转诊的需求得不到满足，而表示强烈不满，为此，我局也承受了巨大压力。可见，社保政策只能起到引导的作用，要彻底改变参保人的就医习惯，把参保人留在市内，关键在于：一是卫生部门应当制定转诊业务规范，建立完善的转诊制度，使各定点医院在转诊问题上有章可循，严格按照业务规范办理；二是市内各定点医疗机构要进一步提高技术水平，改善服务，提高参保人对市内医疗机构信任度，从根本上留住参保人。我局也将继续与相关部门以及市内各定点医疗机构一起努力，促进我市医疗卫生事业发展。

　　再次感谢您们对我市社保事业及社区卫生服务事业的关心和支持，欢迎您们随时向我们提出更多宝贵意见和建议，以便我们改进工作，促进我市社保事业健康可持续发展。