一、东莞市基本医疗保险社区门诊现状

　　自2008年10月以来，东莞市以“满足城镇居民步行15分钟以内可以获得社区卫生服务”为目的，为参保人设立社区门诊，至2009年11月底，全市共建成社区卫生服务中心33个、社区卫生服务站322个①。社保部门按属地原则指定一个定点社区卫生服务机构作为参保人的门诊就医点（即社区卫生服务站）。参保人以户籍所在地或工作单位所在地的社区卫生服务站为就医点。

　　参保人在指定的门诊就医点就医，符合报销规定的医疗费用以70%比例现场结算；需转诊的，要按照“逐级转诊原则”先转到本镇（街）社区卫生服务中心，需要再转诊的，由社区卫生服务中心再到本镇（街）定点医院门诊部、市属定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部等，每转一级报销比例下降10%。

　　社区门诊转诊的顺序及报销比例 （表格1）

　　就诊顺序        就医点        报销比例        以万江户籍为例

　　1社区卫生服务站          70%        万江严屋卫生服务站

　　2社区卫生服务中心        60% 或70%        万江社区卫生服务中心

　　3本镇（街）定点医院门诊        60%        万江医院 (1级医院)

　　4市属定点专科医院门诊或

　　市内定点三级医院门诊部        50%        市妇幼保健院(2级医院)

　　或市中医院（3级医院）

　　转诊必须依据逐级原则，由卫生服务站开具转诊单，并级级加具意见,方能去上一级医院就诊。

　　二、社区门诊运行中存在的问题

　　设置社区门诊的初衷是立足基层便民服务，但市民并不“买账”，普遍反映社区门诊就医点不方便，转诊手续繁琐，医疗服务水平远达不到理想要求，导致实际享受的门诊保障不明显，具体表现为以下三大问题：

　　1.就医点无法自由选择

　　依据属地原则给参保人设立就医点，限制了参保人享受社区门诊福利，给居住地与工作地在不同一地区，或虽然两者属同一镇街，但距离所属社区卫生服务站较远的参保人带来极大不便。例如，参保人工作与居住地点都在万江坝头社区，距万江社区卫生服务中心约10分钟车程，但步行5分钟跨过鸿福大桥便有社区卫生服务站——南城元美社区卫生服务站，路途更短。这种情况参保人无法按规定变更门诊就医点方便就医，因为社区门诊的选址以镇(街)的行政区域划分，无论远近，如不属于此行政区域，也必须舍近求远就医，否则无法报销。

　　2.社区卫生医疗服务水平不高

　　由于社区卫生服务站（中心）的先天不足（设置的主要目的是满足预防、基本医疗、健康教育等服务功能②），缺乏必要的设备、药物等硬件投入，难以吸引高素质医务人员，导致社区门诊整体医疗水平不高，转诊情况时有发生。造成的后果是，部分社区卫生服务站（中心）门庭冷落、形同虚设，原有的医疗设备药物闲置浪费，在职的医务人员未得到职业提升；而低下的医疗水平又影响了参保人就诊的信心，多会直接选择镇级以上门诊就诊，实际上无法享受社区医疗福利。

　　3.转诊流程繁琐，加重病人负担

　　从表格1中可推知，如投保人得重症，需转诊时流程极为繁琐：首先需当值医生开具“转诊单”认定病情，才可到社区卫生服务中心诊治，如果还不行，才能转到镇街医院或专科门诊就诊，相应地报销比例也会10%、20%地下降。如病情严重（需要医学上的门诊抢救），可以在指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生中心以外的市内医疗机构进行抢救，报销下降10%，但必须先行垫付费用，并在30天内持六大申请材料③到社会卫生服务中心办理报销手续，此外特定门诊的申请手续更繁琐。

　　正因为如此，病人不但身体遭受病痛折磨，而且虽参加社会基本医疗保险，但未能得到优质快捷的医疗服务。

　　办    法：

　　三、社区门诊整改建议

　　针对以上不足，在扩大政府投入、完善缴费调整机制、提高筹资水平的基础上，建议通过以下具体措施完善社保门诊制度：

　　1.统筹管理、优化配置。一是缩减社区卫生服务站数量、只保留必要的就医点，并将保留的就医点收归该镇街医院统一管辖，不再以独立社区门诊出现。二是将现有社区卫生服务站医务人员进行收编培训，与医院门诊医务人员实行轮岗制，提高医务人员的服务水平。三是将撤消的社区卫生服务站内相应的设备统一调配利用，促进门诊医疗资源的优化配置、高效利用，提高门诊医疗服务水平，让参保人在该定点就医点就能就医，无须转诊。

　　2.划分等级，差别报销。将医院重新划分等级，并依等级实行不同的报销比例。门诊就医报销比例参考（表2）

　　医院级别        报销比例        参考例子

　　1        70%        万江医院

　　2        60%        妇幼保健院

　　3        50%        市人民医院或市外定点医院

　　备注：选择1级医院作为定点门诊就医点的，该医院属下的门诊分部（即保留原来的社区门诊）均可作为其定点医疗机构，并享受提高10%的报销比例，即报销比例80%。

　　3.信息共享，简化程序。一是建立全市联网的电子病历数据库，共享参保人的诊疗卡信息。门诊医疗过程中，参保人只要持本人诊疗卡就可直接到门诊科室进行诊治，改变参保人纸质排队挂号的传统形式。二是医院增设一套电脑系统，并在适当位置设置相应的电子显示屏，只要参保人确定就诊科室刷诊疗卡就可以自动显示排号，交费后自动转入取药系统，实现就诊取药公平快捷，如需转科室、入住、转院等也可以轻松实现数据对接。

　　4.自由选择，便民利民。参保人按“自愿、就近”原则、依据自身实际自由选择2个就医点，可以大大方便工作地与居住地不同的参保人，做到真正的便民。同时可以规定在一个保险年度内非正常原因不能变更，每年的7月1日至下一年的6月30日为一个保险年度。

　　四、未来社区门诊发展的方向

　　5-10年后，在总结经验的基础上，实现参加东莞市的社会基本医疗保险，只需持诊疗卡就可以在全市任何一家定点医院就诊，并现场进行报销结算，报销比例按级别实行，无需指定某一两家医院。  

　　对东莞市政协十二届一次会议提案第20120318号的答复

　　民进市委会：

　　你们提出《关于解决东莞社区门诊转诊问题的建议》收悉，感谢你们对我们工作的关心和支持，你们提出的建议很具有参考价值。现就提案内容答复如下：

　　一、关于社区卫生服务发展有关问题

　　市委、市政府高度重视发展社区卫生服务，社区卫生服务网络、公共卫生服务网底基本形成，社区群众15分钟内就可以就近获得社区卫生服务。我市社区卫生服务发展势头良好，成效显著，主要做法和经验符合国家新医改提出的“保基本、强基层、建机制”的要求，得到了国家和省的充分肯定。

　　（一）关于管理模式问题。我市社区卫生服务是镇街政府提供公共服务的平台，强调政府的公共服务职能，坚持“政府办政府管”的管理模式，突出公益性质。我市社区卫生服务不以营利为目的，实施收支两条线的财务管理制度，经费主要由市镇两级财政供给，支出费用纳入财政预算，收入上缴财政专户，统一管理。

　　在社区卫生服务发展初期，我们统筹规划将各镇街医院原有的130多个门诊部及13个村（社区）卫生站、门诊部转型或改造为现有模式的社区卫生服务机构，纳入政府统一管理，整合和盘活了医疗卫生资源。目前全市共建成并投入使用的社区卫生服务机构共390个（服务中心33个、服务站357个），完成市政府规划建设任务的98%。

　　经过三年多的实践，社区卫生服务机构普遍有了较大的发展，医疗服务水平不断提高，服务功能不断扩大。据统计，2011年全市社区卫生服务机构就诊1432.8万人次，同比增长17.9%，门诊量已占全市所有医疗机构门诊总量的24%。2009-2011年人均门诊处方费用48.6元，有效地减轻了群众的医疗费负担。全市累计建立居民电子健康档案550.34万份（建档率达67%），健康教育198.8万人次，儿童保健41.6万人次，孕产妇保健16.4万人次，高血压管理15万人，糖尿病管理4.9万人，重性精神病管理1.6万人，65岁以上老年人健康管理15.4万人，免疫规划接种覆盖全市0-6岁儿童和重点人群（含新莞人子女），接种率达95%以上。基本实现公共卫生服务均等化。群众对社区卫生服务满意度达到84%。

　　实践证明，“政府办政府管”的管理模式保证城乡居民可以享受到安全、有效、便捷、价廉的公共卫生和基本医疗服务，保证社区卫生服务机构健康可持续发展。接着来，我局将与财政、社保等有关部门共同努力，继续推动有关镇（街）进一步理顺体制，确保全市社区卫生服务机构健康可持续发展。

　　（二）关于信息化建设问题。我局正着手构建覆盖全市社区卫生服务机构、医院以及门诊部、医疗机构的互联互通的区域卫生信息平台，开发东莞市社区卫生信息系统。目前，该系统已基本建立了以居民健康档案为基础的基本医疗和基本公共卫生服务的操作模块，完成了门诊收费与社保结算收费系统的连接。全市33个社区卫生服务中心正在试运行使用，利用电脑、软件和网络为居民建立电子健康档案，实现诊疗过程电子化和无纸化，门诊病历数据自动归并到个人电子健康档案，形成个人医疗健康信息，实现信息更新及共享。

　　另外，市社保局将会同我局准备于今年7月1日起分批发放新型社会保障卡，以此为载体并扩展其功能，集社保、金融、诊疗、健康档案、信息查询等多项功能于一体，定点医疗机构现场设置自助服务终端，参保人持社保卡即可自助完成社保信息查询、挂号、社保结算、金融支付及健康档案查询等，实现社保、卫生、医疗机构、银行信息系统互联互通，为全市参保人搭建一个便民惠民的信息应用平台，提高参保人就医结算系统信息化水平，进一步方便参保人在医疗机构就医结算。

　　二、关于社区门诊转诊有关问题

　　国家新医改强调了基本医疗保障的“保基本、广覆盖、可持续”原则，我市建立社区门诊医疗保障制度时也遵循这一原则，制定符合我市经济社会发展实际，让我市广大企业职工和城乡居民能参得起保的筹资标准，并在坚持低水平筹资的基础上，将社区门诊医疗保障与社区卫生服务机构捆绑运作，实施社区首诊，最大限度地利用有限的医保资源为群众提供基本医疗卫生服务。

　　实施社区首诊是我市门诊医疗保障制度的基础，是保障人人公平地享有均等化的医疗卫生服务的关键。坚持社区首诊，用政策引导群众在所居住的社区（村）、在家门口就能够享受到包括基本门诊医疗在内，预防、保健等“六位一体”基本卫生服务，解决群众就近就医问题。同时，通过社区卫生站点与本辖区群众的密切接触，开展与辖区群众间的交流互动，让社区卫生服务机构准确掌握本辖区居民的健康状态和基本卫生服务需求，为辖区群众提供更加具有针对性、个性化的基本卫生服务。这也有利于形成“小病在社区，大病到医院”的就医格局，使群众得到实惠。

　　当然，我们也充分考虑了参保人的就医需求，采取一系列措施尽可能为参保人就医提供便利。一是在门诊就医点选点问题上采取了镇内自由选择定点就医制度，参保人每年可在本镇（街）内自由选择一次就医点，选择后一年内相对固定。遇到用人单位迁移、参保人转换工作单位、本市户籍参保人户籍迁移或居住地变更时，可随时前往迁入地社区卫生服务站申请变更就医点。至于《建议》中提到的由于行政区域的限制，无法选择就近社区卫生服务站的情况比较特殊也比较少见，确实存在这种情况的参保人可向社保部门提出变更就医点的申请，社保部门将根据实际情况酌情处理；二是对转诊我们同样采取了宽松的管理办法，主要由社区卫生服务中心负责管理和经办。社保部门则为各社区卫生服务中心提供转诊转院治疗的信息化管理平台，实现了社区卫生服务中心与下属站点间，以及社区卫生服务站点与医院门诊之间转诊信息共享，为参保人转诊提供了方便快捷的手段。特别是如有需要，可直接从服务站点转到上级医院，由指定门诊就医点首诊医生通过转诊信息平台提出转诊申请，经定点中心审批通过后即可为参保人开具转诊单，参保人只需在指定门诊就医点办理，手续同样简便。三是对急诊抢救则由参保人直接就近选择医疗机构诊治。目前，我市社区卫生服务中心实施24小时服务制度，参保人在指定门诊就医点服务时间外的急诊可以直接到社区卫生服务中心就医，发生的基本医疗费可在中心现场结算。

　　目前，我们的基本医疗保险只能解决群众基本医疗需求，现行的门诊统筹基金支付比例实行逐级降低的做法，参保人在指定社区卫生服务机构发生的门诊基本医疗费用，由统筹基金按照70%比例支付（报销70%），转到镇（街）定点医院门诊部或市属定点专科医院门诊部的，统筹基金按照60%比例支付，转到市内定点三级医院门诊部的，统筹资金按照50%比例支付。

　　三、下一步工作计划

　　1.健全社区卫生服务体系。继续推进基本公共卫生服务项目，逐步覆盖城乡居民，督促项目下沉社区，按照国家和省要求推广服务项目，制定考核结果与改进服务和经费补助相挂钩的绩效考核方案，落实公共卫生专项资金补助到位。

　　2.加强人才队伍建设。继续做好全科医生和社区护士的岗位培训，逐步开展规范化培训，加大公共卫生人员和中医类别医师培训力度；完善人员聘用制和岗位管理制度，建立科学考评制度和激励机制，落实绩效工资制度。

　　3.提高社区卫生服务水平。巩固创建成效，发挥典型示范作用，继续开展创建活动，支持和指导一批符合要求的社区卫生服务申报省示范社区卫生服务中心，建成一批软硬件达标、管理规范、功能完善、群众满意的社区卫生服务中心，通过创建活动促进全市社区卫生服务中心健康、可持续发展。

　　4.推动中医药进社区。规范社区卫生服务中心建立标准化的中医科和中药房，推广中医药适宜技术10项以上，社区卫生服务站使用中医药适宜技术4项以上，探索提供中药代煎服务，开展中医治未病，中医体质辨识纳入居民健康档案内容、运用中医药技术和方法开展慢性病管理等。