市医保局
黄容弟委员：
您提出的《关于调整计划生育与生育保险报销比例，助力提高我市出生率的建议》（以下简称《建议》，第20220215号）提案收悉。经认真研究，现答复如下：
一、关于“合理下调计划生育的报销额度”
按照《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号，以下简称《规定》）的相关规定，生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，其中生育医疗费用待遇包括：一是生育的医疗费用，包括符合国家和省规定的产前检查、终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）、分娩住院期间的费用，终止妊娠、分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的费用；二是计划生育医疗费用，包括放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用, 施行计划生育手术期间诊治合并症、并发症的费用；三是法律、法规、规章以及国家和省规定纳入生育保险支付范围的其他费用。符合国家和省规定的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围的生育医疗费用，按照生育保险规定支付；其他医疗费用，按照基本医疗保险的有关规定执行。除以上规定外，《规定》未对生育医疗费用支付比例作出规定，也未授权地方可确定生育医疗费用支付比例。
因此，参加生育保险的职工参保人发生符合国家和省规定的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围的计划生育医疗费用，均按照生育保险规定支付。另外，按照国家、省有关规定以及《东莞市人民政府关于进一步完善东莞市医疗保障体系的通知》（东府函〔2021〕237号）、《东莞市医疗保障局 东莞市卫生健康局 东莞市财政局关于贯彻实施<关于进一步完善东莞市医疗保障体系的通知>有关工作的通知》（东医保〔2021〕69号），参加居民医保的参保人无须参加生育保险，自2022年7月1日起，生育及计划生育发生的符合规定的住院基本医疗费用，不设住院起付标准，参照本市社会医疗保险办法相关规定，享受住院医保待遇；在其选定定点医疗机构产前检查发生的符合规定的门诊基本医疗费用按75%支付。
二、关于“提高孕期产检的报销额度”
正如第一点内容所述，参加生育保险的职工参保人发生符合国家和省规定的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围的产前检查医疗费用，均按照生育保险规定支付，对于参保人不设“报销额度”。
但结合《建议》中相关内容，所提到的“报销额度”应指医保结算标准，是医保基金对参保人在定点医疗机构发生属于生育保险支付范围的产前检查、分娩住院医疗费用的结算标准。按照我市现行医保费用结算办法等规定，对生育医疗费用实行按平均定额付费方式结算，自2021年10月1日起将产前检查结算标准从1200元调整为2800元（产前诊断中心再增加200元）。经测算，此标准已能基本满足参保人产前检查的基本医疗需求。
三、关于“把孕期妊娠合并症和并发症的治疗纳入社保报销范围”
下来，将与省医保局密切沟通，参考周边城市做法，按照《规定》等文件有关规定，把孕期妊娠合并症和并发症的治疗纳入医保结算。
四、关于“增加新生儿费用纳入报销范围”
自2013年10月起，已将参保新生儿符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。符合参保条件的新生儿出生后7个月内（从出生次月起计）参保并补缴出生到办理参保期间基本医疗保险费（指本金）的，从出生之日起至完成参保缴费手续期间可享受住院及特定门诊医疗保险待遇。
五、关于“分娩费用应按不同的分娩方式进行分级报销”
正如第一点内容所述，参加生育保险的职工参保人发生符合国家和省规定的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围的分娩住院医疗费用，均按照生育保险规定支付。“无痛分娩”主要是麻醉项目，椎管内麻醉、术后镇痛（分娩镇痛）等麻醉项目均属于医保诊疗项目范围，所发生费用可按规定由生育保险支付。居民医保参保人的“无痛分娩”参照本市社会医疗保险办法相关规定，享受住院医保待遇。另外，今年我们将按照国家、省DIP支付方式改革行动计划的要求，全面完成以DIP为重点的支付方式改革任务，其中一个内容是扩大病种覆盖范围，把分娩住院医疗费用纳入DIP支付范围。
专此答复。衷心感谢您对我市医保事业的关心，期盼您一如既往地支持我市医保工作，也同时希望您在工作中与我们保持密切联系，及时沟通在政策措施实施中遇到的各种问题，共同促进我市医保事业健康发展。
