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| 案由：(20210300)对我市医保支付政策改革的提案 |
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对我市医保支付政策改革的提案
东莞市社会医疗保险实行“总额控制”下按病种分值付费的支付结算政策，不利于医保患者就医需求的合理增长，也不利于因医保患者数量增长而引起超支的定点医院的健康发展。同时限制了民营医院差异化、多元化服务的发展。
问题一：实行“总额控制”下按病种分值付费的支付结算政策，建议借鉴广州和深圳医保的政策，对住院医保按病种分值付费实行区域内总额预算管理，但不设医院控制总量,同时设立对高费用的病种“特殊支付”机制；
背景与理由：三级甲等综合医院严格落实分级诊疗制度，与镇街医院和社区卫生中心等基层医疗机构建立医联体或专科联盟，积极收治基层医疗机构转诊的重症患者且逐年增多。医院加强专科建设，鼓励科室开展新技术新业务，提升了诊疗水平和服务能力，填补地区空白前沿技术，危重患者数量和占比增加，使以往受医疗技术水平限制需要转广州等地高水平医院的患者可以留在东莞接受同样技术治疗，外转患者明显减少，造福东莞百姓，同时也相应提高了医疗费用。
问题二：鼓励医院差异化发展和多元化服务，允许医保患者住贵宾病房，但超基本医疗保险支付范围部分费用由个人自费承担，如在按总额控制付费模式下建议将自费部分不纳入医保服务总量。
2014年国家发展改革委员会等三部委联合发文《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，鼓励非公立医疗机构提供形式多样的医疗服务，依据自身特点，提供特色服务，满足群众多元化、个性化的医疗服务需求。
康华医院为打造成为较强服务竞争力的社会办医机构，注重综合实力的打造，侧重对专科进行针对性布局，设置贵宾病房实行差异化经营管理，以满足对患者多层次、多样化的需求。为此，建议医保患者在贵宾服务类收费不占医院服务总量指标，否则会限制民营医院在专业化服务、前沿化医疗服务、个性化就医服务方面的进一步发展。
参考资料：
1、国务院关于印发“十三五”卫生与健康规划的通知（国发〔2016〕77号）。
2、广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员 会关于印发《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》的通知 穗医保规字【2019】10号文件
3、深圳市医疗保障局关于印发《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用支付办法》的通知 深医保规【2020】3号
4、国家医疗保障局令第2号《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，2020年12月24日第2次局务会议审议通过。
建 议：
针对问题一的建议：实行“总额控制”下按病种分值付费的支付结算政策，建议借鉴广州和深圳医保的政策，对住院医保按病种分值付费实行区域内总额预算管理，但不设医院控制总量,同时设立对高费用的病种“特殊支付”机制。
（1） 借鉴广州做法，对住院医疗费用按“病种分值付费”方式结算，对长期住院的指定病种按照床日分值付费，年终根据各定点医院的总分值和权重系数进行费用结算。借鉴深圳做法，实施“总额预算、结余留用、合理超支分担的原则”，收治危急重症和开展新技术等原因导致超标的，其超支部分在年度可分配总额剩余部分内进行补偿，对超支10%以内部分，支付70%。
（2）病种分值付费设置“特例单议”机制，对疑难重症医疗费用超20万的患者，不纳入分值付费核算中，经专家审核后，合理医疗费用给予单独按项目结算，这样才能支持医院对危重疑难病例的收治，减少医院因收治疑难危重病例带来巨额超支的顾虑。
针对问题二的建议：鼓励医院差异化发展和多元化服务，允许医保患者住贵宾病房，但超基本医疗保险支付范围部分费用由个人自费承担，如在按总额控制付费模式下建议将自费部分不纳入医保服务总量。
给医保患者自主选择的权利，对基本医疗保险支付范围的部分费用纳入医保服务总量；对超基本医疗保险支付范围部分费用由个人自费承担，不纳入医保服务总量。
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| 提案者 陈旺枝 |
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