案由:(20200333)关于进一步推进东莞市多层次医疗保障体系建设的建议
  《“健康中国2030”规划纲要》指出“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”,这为健全覆盖全民的医疗保障体系提供指引。相应的《“健康广东2030”规划》及《“健康东莞2030”行动计划》均对此提出进一步指导。
  作为多层次医疗保障体系的重要基石,东莞市已经建立起“覆盖全民、城乡统筹、保障适度”的社会医疗保险,为扎根东莞、服务东莞的市民提供了基础保障。但从东莞目前的医保体制来看,也存在着一些问题。
  一、因社会医疗保险参保时长不足造成的待遇差距鸿沟。
  《东莞社保办法》规定,参保缴费时间满2个月不足一年的,期内发生的基本医疗费用,基本医疗保险及大病保险年度最高支付限额为分别为3万元、15万元;如果参保缴费时间满2年以上的,则基本医疗保险年度最高支付限额为上年度全市职工年平均工资的8倍,大病保险年度最高支付限额为上年度全市职工年平均工资的12倍。显然该项制度对于很多刚扎根东莞的从业者来说,十来万的医保报销额度对于大额医疗费用无异杯水车薪。
  二、大量新药、原研药难以引入。很多疗效明确的自费药或诊疗及检查项目因其费用较为高昂,而被排除在医保报销范围外。
  比如,目前癌症患者的第一次治疗使用美罗华可以享受医保;但以后不断复发的化疗过程使用美罗华就只能自费负担了。这对于大多数中低收入的患者来说,就是一笔沉重的经济负担。因病返贫的情况也大多来源于治疗过程中因治疗需求产生的自费药和自费检查项目,以及康复治疗过程的持续花费。这也是很多患者呼吁亟待解决的问题。
  三、城市慢性病人群缺乏优秀的市场化服务模式和相应的健康服务。
  四、医保个人账户资金长期闲置,导致资源浪费,削弱医保制度,急需从制度层面盘活个账资金的使用。
  目前我市的社会医疗保险制度,与医疗改革探索亮点颇多的广州、深圳、佛山、惠州、珠海及外省南京等以引进商业健康保险的城市相比,仍有较大的借鉴和提升空间。随着医改的深化和经济的发展,民众对医保制度提出了新的改革要求,大疫当前,更是期待引进商业健康保险,建立起包括基本医疗保险、补充医疗、商业医疗在内多层次医疗保障体系,通过商保与医保协作互补,更好地完善人身健康保障,规避风险,提高医疗保障水平。
建    议:
  一、引进商保。在现有医保基础上,建立多层次的医疗保障平台,通过政府站台搭桥、商业自行推广的方式,为民众购买商业健康保险提供指引,有效提升东莞医疗整体保障覆盖水平。
  二、支持商保产品创新,惠民利民。基于东莞市医保待遇的具体现状、市场需求和本地实际医疗费用数据指导,针对医保范围外合理的药品及诊疗项目支出,设计出满足市民普遍性需求的商业补充医疗保险,降低患者个人费用支出,避免因病致贫返贫。
  三、通过引进商保,为包括慢病人群在重点人群提供管理式医疗服务。建议由卫健委提供指导及支持,牵头包括社区服务、健康管理、商保支付等多方为包括慢病人群在重点人群提供管理式医疗服务。开发包括普惠型补充医疗保险,针对糖尿病、高血压在内的慢病保险,针对儿童、孕妇、老人等较高风险人群特有服务需求的健康保险,为其提供更好的健康服务。
  四、开放个账,让闲置资金用起来,以保险的形式流动起来。建议活化医保个人账户,鼓励个人账户余额为自己及直系亲属购买商业保险,商业健康保险,包括人身意外伤残、重大疾病、疾病身故等险种,充分激活这批资金的有效使用。
  医保是涉及千家万户的“惠民工程”。建议以医保局、卫健委为核心,协同推进东莞市多层次医疗保障体系建设。医疗保障政策制定的普惠性、利民性、公平性、科学性、效率性,直接影响到广大市民的切身利益,影响到社会的和谐稳定。作为新一线城市的东莞,应该在这一领域有一番新担当、新作为。

提案者 陈丽敏,蔡玲霞,梁景棠,黄蔚然,李书浩,卢翰衢,黎小艳,林喜荣
部门答复

答复单位: 市卫生健康局
答复文号: 东卫函复〔2020〕145号
答复日期: 2020年08月27日
联 系 人: 毛凤
联系方式: 23281022
反馈意见:  
反馈备注:  
答复内容:
  东莞市卫生健康局

  东卫函复〔2020〕145号

  关于东莞市政协十三届五次会议提案

  第20200333号的会办意见

  市医保局:

  根据我局职能,现对市政协十三届五次会议第20200333号提案提出以下会办意见:

  目前,全市共建成并投入使用的社区卫生服务机构共396所,其中,服务中心33所、服务站363所,较好地解决了群众就医的问题,群众满意度不断提高,取得了较为明显的成效。社区卫生服务机构全面开展了免费建立居民健康档案、健康教育、慢性病管理、老年人健康管理、妇女保健、儿童保健、规划免疫、重性精神病管理等服务项目。截止2019年12月,全市建立居民电子健康档案737万份,电子健康档案建档率达88.36%。新生儿访视率达92.67%,产后访视率达92.06%。接受1次及以上随访的0-6岁儿童达48万人,儿童健康管理率达92.89%。高血压、2型糖尿病患者规范管理人数分别达19万人、6.2万人,规范管理率分别为75.57%、75.16%。接受中医药健康管理服务老年人及0-36个月儿童健康管理率分别达67.44%和67.75%。。

  各镇街社区卫生服务中心内开展健康教育和健康促进工作,开展高血压首诊测量和糖尿病早期筛查,开设慢性病干预门诊,借助家庭医生签约服务工作平台,对发现的疑似高血压、糖尿病前期患者进行跟踪管理,对高血压、糖尿病高危人群开展健康干预,对确诊高血压、2型糖尿病患者纳入基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理工作,并按照转诊指导目录将急危重患者、控制不满意患者上转二级以上医疗机构进一步诊治。按时收集、整理、录入、统计和报送项目资料。对辖区内企业和公共场所设置的血压测量点进行技术指导。

  东莞市卫生健康局

  2020年8月27日

  
 
答复单位: 市医保局
答复文号: 东医保函〔2020〕68号
答复日期: 2020年09月16日
联 系 人: 吴为平
联系方式: 15807591187
反馈意见:  
反馈备注:  
答复内容:
  东医保函〔2020〕68号
  关于对市政协十三届五次会议第20200333号提案的答复意见
陈丽敏等代表:
  首先,衷心感谢你们对我市医保工作的关心和支持。对于你们所提建议,我局高度重视,进行了认真研究,现答复如下:
  一、关于我市医疗保障体系
  多年来,东莞始终坚持“人人享有基本医疗保障”的目标,按照“低水平、广覆盖”的原则,稳步推开医疗保障体系建设。在全民医保“一个制度保障全民、辅以‘补充险’、‘大病险’”多层次框架内,不分职业、身份、户籍和就业状态,只要在莞工作和生活,所有机关企事业单位职工(包括外来务工人员)、城镇居民、农村农民、在校学生、自由职业(灵活就业)者、非本市户籍子女等均可在同一制度下同等参保缴费,同等享受财政补贴,同等享受医疗保障待遇,实现了医保的全民公平享有。根据《东莞市社会医疗保险办法》(东府〔2018〕120号)规定,在参加本市基本医疗保险的基础上,可以用人单位、村(社区)为单位统一选择参加住院补充医疗保险;已参加住院补充医疗保险的用人单位或村(社区)可为全部或部分人员参加医保个账。医保个账作为其中一种补充险,其使用范围按国家和省的规定执行,是一种作为住院和门诊统筹外的补充。
  为了加强全市医保基金风险防控,鼓励参保,避免因病投机参保,确保医保基金安全,我市基本医疗保险和大病保险年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定。随着医疗技术水平的不断发展、我市社会收入水平的提高,医保基金筹资水平也有一定的提高,基本医疗保险和大病保险年度最高支付限额与之相适应。基本医疗保险按规定支付后,累计合规医疗费用达到大病保险起付线的,大病医疗保险启动报销,进一步减轻参保人负担。
  2013年,东莞按照“一个制度、多层保障”思路重新构建东莞社会医疗保险体系。所谓“一个制度”是指将综合基本医疗保险、社会基本医疗保险以及补充医疗保险等各种医疗保险制度进行重新整合,形成一个全市统一的基本医疗保险制度,覆盖全市所有的人群。“多层补充保障”是指根据本地经济发展情况,同时利用基本医疗保险统筹基金结余为全体参保人建立重大疾病医疗保险。
  2013年我市按照国家和省规定建立了大病保险制度,由社会保险经办机构负责实施。随后出台的《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保的意见》(国办发〔2015〕57号)、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》(粤府办〔2016〕85号)等文件规定,以“坚持政府主导、专业承办”的基本原则,通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。据此我市出台了《东莞市人民政府办公室关于进一步调整我市重大疾病医疗保险政策有关事项的补充通知》(东府办〔2017〕142号),明确了大病保险通过政府统一的招标平台,选定符合条件的大病保险承办机构。2018年,商业保险机构正式参与我市大病保险经办工作,按照我市医疗保险及大病保险政策法规及业务规程协助开展社会保险相关工作,确保医保承办业务规范运行。
  二、关于管理式医疗服务
  目前,全市共建成并投入使用的社区卫生服务机构共396所,其中,服务中心33所、服务站363所,较好地解决了群众就医的问题,群众满意度不断提高,取得了较为明显的成效。社区卫生服务机构全面开展了免费建立居民健康档案、健康教育、慢性病管理、老年人健康管理、妇女保健、儿童保健、规划免疫、重性精神病管理等服务项目。截至2019年12月,全市建立居民电子健康档案737万份,电子健康档案建档率达88.36%。新生儿访视率达92.67%,产后访视率达92.06%。接受1次及以上随访的0-6岁儿童达48万人,儿童健康管理率达92.89%。高血压、2型糖尿病患者规范管理人数分别达19万人、6.2万人,规范管理率分别为75.57%、75.16%。接受中医药健康管理服务老年人及0-36个月儿童健康管理率分别达67.44%和67.75%。
  各镇街社区卫生服务中心内开展健康教育和健康促进工作,开展高血压首诊测量和糖尿病早期筛查,开设慢性病干预门诊,借助家庭医生签约服务工作平台,对发现的疑似高血压、糖尿病前期患者进行跟踪管理,对高血压、糖尿病高危人群开展健康干预,对确诊高血压、2型糖尿病患者纳入基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理,并按照转诊指导目录将急危重患者、控制不满意患者上转二级以上医疗机构进一步诊治,并对辖区内企业和公共场所设置的血压测量点进行技术指导。
  三、关于引进商业保险
  2020年2月,中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号,以下简称《意见》)。
  为贯彻落实《意见》的要求,促进我市商业健康保险持续健康发展,我市鼓励商业保险机构加大产品创新力度,提供多样化、多层次的商业健康保险产品,大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险。2020年8月,商业保险机构结合我市实际,独立设计出一款符合我市社会医疗保险制度的商业健康保险产品。商业健康保险充分发挥保险机构风险缓释功能,协助提升市民的医疗保障水平,对我市社会医疗保险与医疗救助做了有益补充。接下来,我局将在多层次保障体系建设过程中进一步考虑商业保险与社会基本医疗保险的衔接工作,使之与国家和省的要求相适应,通过商保与医保协作互补,更好地丰富、完善我市医疗保障体系,提高医疗保障水平,更好地保障参保人。
  四、关于医保个账的使用范围
  我局一直按国家和省的要求落实医保个账的支付范围,目前,国家医保局正在进一步规范个人账户使用范围。我局将继续根据国家和省的要求和精神,探索研究并完善医保个账的使用范围。
  领导签名:
  承办人姓名:潘康涛
  联系电话:22830173
  东莞市医疗保障局
  2020年9月15日
  


办理单位 市医保局,市卫生健康局
网友评价
支持 0   反对 0