目前东莞市社保病人全部实施按病种分值付费的医保支付政策，该政策有许多优点，但同时也存在一些不足之处。比较突出的问题是，部分患者可能同时患有多个疾病，但社保只按一个疾病的分值付费给医院。这样就有可能导致医院分解住院，或简单治疗，严重影响病人利益。比如有一病人张xx，男，66岁，因患有糖尿病在内分泌科住院治疗，但其同时患有胆囊结石以及腹股沟疝2个疾病。住院期间胆囊结石发作，疼痛难忍，本应及时转外科手术治疗，但因担心社保超费，外科拒绝接受，要求消炎稳定2月后再次住院治疗。2月后病人再次住院，本可一次同时完成胆囊切除手术以及腹股沟疝修补手术，但同样因社保付费问题，本次住院只完成了胆囊切除手术，腹股沟疝修补手术留待下一次住院再做。这样不但增加病人痛苦，同时也增加了病人的经济负担。同样也因病人多次住院，社保基金报销患者的费用总体也会上升，与单病种分值付费的初衷相违背。

　　习近平主席说“必须始终把人民放在心中最高的位置，始终全心全意为人民服务，始终为人民利益和幸福而努力奋斗”。既然社保分值付费存在某些问题，影响人民的利益，我们就有责任去解决。
建    议：
　　我们建议对于同时患有多个疾病的患者，或者治疗过程中出现严重并发症的患者，社保付费时，其主要疾病按分值付费，其它并存疾病可以按其病种分值的百分比进行付费，取代目前并存疾病不付费的方案。这样更趋于合理。

　　东医保函〔2020〕48号
　　关于对市政协十三届五次会议第20200271号提案的答复意见
李君久代表：
　　《关于我市社保病人分值付费的存在问题与建议》（第20200271号）收悉。首先，衷心感谢您对我市医保工作的关心和支持。对此，对于您所提建议，我局高度重视，进行了认真研究，现答复如下：
　　按病种分值付费是以医保基金总额控制为基础，对不同病种赋予不同的分值，根据定点医院收治参保人所获得的累计分值进行费用结算的一种付费方式。各个病种的“分值”其实与各个病种的“平均费用”相关，利用大数据，以全市定点医院近几年收治所有住院病人费用情况为基础，并将各方面（病人年龄、病种结构、合并症、并发症、疾病难易程度、多种疾病……）可能影响费用的因素，通过“大数法则”融合在各个病种的“平均费用”上，因此各个病种“分值”也体现各种影响费用的因素。按病种分值付费是基于大数据，且是大量的历史数据，而提案中所提及的这个“偶然”的个案，在历史大数据中并非个案。
　　同时，仅就此个案而言，医院存在分解住院的嫌疑，不但增加参保人费用负担，更影响日后相关病种分值付费数据的准确性，最终仍将由医院自己承担“分解住院”分值降低导致的费用超支的责任。
　　领导签名：
　　承办人姓名：陈德光
　　联系电话：22830169
　　东莞市医疗保障局
　　2020年8月24日