对市政协十二届一次会议提案第20120365号的回复
史伟文委员：
您提出《关于调整社会医疗保险个人支付比例的建议》（第20120365号，下称《建议》）收悉。《建议》充分肯定了我市社保事业取得的成就，也对我市社保工作提出许多宝贵建议，在此衷心感谢您对我市社保工作的关心和支持！现结合我市社保工作情况将有关情况答复如下：
一、坚持保基本，打好城乡一体的基本医疗保险制度基础
近几年来，我局按照国家“保基本、强基层、建机制”总体要求不断推进医保工作，将工作重心放在打好基础、不断扩大基本医疗保险覆盖面，为群众提供与我市经济社会发展水平相适应的基本医疗保障方面。2008年7月，我市建立统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的城乡一体的社会基本医疗保险制度，2009年我市社会基本医疗保险年度最高支付限额为5万元，统筹支付比例为95%（退休人员100%），同时，增加社区门诊医疗保障，支付比例60%，不设封顶，基本医疗保险待遇水平有了大幅度提高，特别是住院报销比例为95%，退休人员更是高达100%，这在当时全省乃至全国都是最高的，大大缓解了“看病难、看病贵”现象，一定程度上避免了“因病致贫、因病返贫”现象发生，也为我市进一步发展补充医疗保险，逐步完善多层次的医疗保险体系打下了坚实的基础。但是高待遇大大刺激了参保人医疗需求和医疗机构过度治疗的积极性，导致住院体检、小病住院、过度检查、不合理用药等行为屡禁不止，平均住院医疗费用节节攀升，基本医疗保险基金入不敷出，对我市医疗保险制度健康可持续发展极为不利。
二、逐步调整待遇结构，使基本医疗保险待遇结构更加科学合理
国家提出社会保障制度建设要坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，按照这一方针，我市一方面逐步提高医疗保险待遇标准，将年度最高支付限额提高到目前的20万元每年，一定程度上增强参保人对抗重大疾病风险的能力；一方面坚持“保基本”原则，对基本医疗保险待遇结构进行调整，通过政策调整引导参保人到社区及基层医院就医，从而减少医疗保险基金不合理支出，主要措施有：一是社区门诊支付比例提高到70%，进一步发挥社区卫生服务网络“健康守门人”的作用，实现“小病在社区，大病进医院”；二是将起付标准调整为市内一、二、三级医院分别为500元、800元、1300元；扩大基层医院与大医院起付标准的差距，引导参保人到基层医院就医、从而降低医药费用；三是规定参保人选择二级医院就医，住院报销比例下降5个百分点，选择市内三级医院就医，住院报销比例下降10个百分点。这些措施实施一年多，取得了初步效果，政策引导病人到基层医院就医，促进病人合理分流趋势逐步形成，参保人住院平均费用增长率降至10%，远低于2009年的19%，医疗费用增涨势头得到有效遏制；住院人次较上年略有下降，医生诱导病人住院、挂床住院等现象大为减少，确保了参保人的合理服务。
三、建立补充医疗保险，解决参保人重大疾病医疗需求
按我市社会基本医疗保险有关规定，年度内统筹支付金额累计5万元以内，统筹支付比例为95%（退休人员100%），在二级医院住院支付比例下降5个百分点，三级医院下降10个百分点。据统计，2011年全年因病住院的参保人约18.4万人，全年累计享受医疗保险待遇在5万元内的有17.8万人，也就是说97%的参保人都是按5万元段的标准享受医疗保险待遇的，其余3%的参保人5万元以下的基本医疗费用也是按这一标准计报的。以上数据可以说明，我市基本医疗保险基本能够满足绝大部分参保人的基本医疗保障需求。
当然，确实也存在少部分群众医疗费负担仍然较重的现象，给参保人家庭经济带来一定压力。对此，近年来我局已经做了大量调查研究工作，也听取许多方面的意见，并就此问题向市政府提出了有关补充医疗保险制度的设想，通过补充医疗保险对参保人个人自付的基本医疗费用给予一定补助，进一步减轻参保人经济负担。今年我局还将更广泛地听取各镇街、各部门以及社会各界的意见和建议，并充分考虑各镇街及我市群众的经济承受能力，制定科学合理的筹资水平和保障水平，拿出与我市社会经济发展水平相适应的补充医疗保险实施方案，为群众提供更高水平医疗保障。
另外，在建设社会基本医疗保险制度的同时，市政府也针对特殊困难群众建立了医疗救助制度，除全额补助其参加基本医疗保险外，还对其个人自负的医疗费用给予补助。
四、与其他地区待遇差异问题
我市基本医疗保险制度建设一直坚持“低水平、广覆盖、可持续”的原则，制定符合我市经济社会发展实际，让我市广大企业职工和城乡居民能参得起保的低水平筹资标准，按“以收定支”的原则最大限度的为群众提供基本医疗保障服务。在筹资水平相当的情况下，我市基本医疗保险待遇水平在全省乃至国内都是比较高的。
《建议》提到深圳、惠州的医疗保险待遇标准问题，对毗邻我市的深、惠两地的医保动态，我局也一直非常关注，很注意借鉴两地先进做法。基本医疗保险的待遇水平必须与本地社会经济发展水平及医保基金筹资水平相适应，不能盲目与其他地区攀比。深、惠两地虽与我市相邻，三个地区实际情况却存在较大差异。深圳市待遇水平确实比我市略高，但高待遇以远高于我市的筹资规模及筹资水平为基础的，以2011年为例，深圳市医保参保人有1139.6万人，是我市参保人数的近2倍，且其绝大多数以企业职工为主，本市户籍的城乡居民只占少数，就医需求相对较低，人均缴费72.2元/月，比我市（50.7元/月）高42%。惠州市医保人均支出34元/人，比我市人均支出低16.9%，其总体水平并不比我市高，我市与惠州的区别主要在于制度设计的差异上，我市职工和城乡居民均按统一标准缴费及享受待遇，惠州则分职工医保和居民医保，职工医保筹资标准与我市一样为3%，但缴费基数为2149元，比我市（1340元）高60%；居民医保则分A档和B档，筹资水平较低，但待遇也远低于我市城乡居民。深圳市医保基金当期结余人均达30.4元/月，惠州市医保基金当期结余人均也有14.4元，均远高于我市的9.8元/月，与深惠两地相比，我市基本医疗保险待遇水平设置更为合理，基金收支基本平衡并略有结余。
在现有筹资水平下，要提高基本医疗保险待遇将会出现超支，医疗保险制度就难以持续发展。如果提高筹资水平，则将加大镇街企业单位和群众压力，我局也曾向市政府提出过提高筹资标准的方案，但市政府考虑到全市经济形势仍较严峻，暂时没有同意提高缴费。今后，我局将随着我市经济社会发展状况，继续研究和探索与我市经济社会发展水平相适应的医疗保障办法。
当然，我局将继续与周边地区社保部门保持密切联系，互相交流，积极借鉴其他地区经验，不断完善我市医保制度。
再次感谢您对我市社保事业及社区卫生服务事业的关心和支持，欢迎您随时向我们提出更多宝贵意见和建议，以便我们改进工作，促进我市社保事业及社区卫生服务事业健康可持续发展。
