对市政协十二届一次会议提案第20120351号的回复
黄中强、张秀薇委员:
您们提出《关于科学调整医保转诊制度的建议》(第20120351号,下称《建议》)收悉。《建议》对我市医保工作提出许多宝贵建议,在此衷心感谢您们对我市社保工作的关心和支持!现结合我市社保工作情况答复如下:
您们关于限制基层医疗机构转诊到市外医疗机构的建议提得很好,我局将积极研究探索有关转诊配套办法,在适当时机考虑采纳这一意见。
对我市病人到市外就医的问题,我局始终坚持以政策引导为主。我市病人到市外医疗机构就医的现象一直普遍存在,特别是到广州省级三甲医院就医的现象特别突出。主要原因在于,广州作为省会,大部分省级三甲医院都集中在这里,其医疗技术水平也代表了我省最高水平,我市医疗机构的总体技术水平特别是对重大疾病及疑难杂症的治疗上,与广州的省级医院差距相当大,群众转诊到省级医院的需求较高;再就是,病人对我市医疗机构普遍缺乏信心,许多病人宁愿自费大部分费用也选择到广州医院就医。
对此,我局一直都坚持从政策上引导参保人理性的选择就医地点和医疗机构,制定相应的转诊制度加以规范和引导。一是规定参保人因病住院应首先选择市内定点医疗机构就医,经市内首诊医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症或病人病情严重而市内首诊医疗机构无条件(无设备或技术)进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重患者,才由首诊医疗机构转诊到市外定点医疗机构。未经市内首诊医疗机构转诊,自行到市外定点医院就医,则统筹基金各段支付比例均需降低15个百分点,如果自行到市外非定点医疗机构就医则各段支付比例下降30-50个百分点;二是按照国家和省医改“保基本、强基层、建机制”总体要求,我局逐步对社会基本医疗保险待遇结构进行了优化和调整,向市内基层医疗机构作了大幅度倾斜,进一步扩大市内医院与市外医院的待遇差距,鼓励和引导参保人首先选择市内基层医疗机构就医,不断提高基层医疗机构的就诊率。具体措施如下:一是将市外一级医院起付标准提高到1000元,二级医院提高到1500元,三级医院提高到2000元,市外三级医院起付标准比市内同级医院高出54%;二是市外二级医院发生的住院基本医疗费用,统筹基金各段支付比例降低5个百分点,市外三级医院降低15个百分点。三是我局还制定了一系列政策,支持“三级医院做强,基层医院做大”,支持市内定点医疗机构重点特色专科医疗技术发展,提高市内医疗技术服务水平,帮助市内医疗机构吸引更多的参保人留在东莞就医。
虽然我局采取了多种措施努力引导参保人留在本地就医,也如《建议》所说对各级医院转诊设置了转诊定额,限制医院多转,但事实上,每年经由市内各级定点医疗机构转诊到市外就医的参保人只占不到14%,86%以上的参保人都是宁愿承担高达2000元的起付标准,以及统筹支付比例下降30个百分点,实际报销比例只有38%,也选择到市外就医。另外,每年均有不少参保人由于转诊的需求得不到满足,而表示强烈不满,为此,我局也承受了巨大压力。可见,社保政策只能起到引导的作用,要彻底改变参保人的就医习惯,把参保人留在市内,关键在于:一是卫生部门应当制定转诊业务规范,建立完善的转诊制度,使各定点医院在转诊问题上有章可循,严格按照业务规范办理;二是市内各定点医疗机构要进一步提高技术水平,改善服务,提高参保人对市内医疗机构信任度,从根本上留住参保人。我局也将继续与相关部门以及市内各定点医疗机构一起努力,促进我市医疗卫生事业发展。
再次感谢您们对我市社保事业及社区卫生服务事业的关心和支持,欢迎您们随时向我们提出更多宝贵意见和建议,以便我们改进工作,促进我市社保事业健康可持续发展。