郑俊彦委员、卢丹玲委员：
你们提出的《关于推进嵌入式医养结合养老，大力发展普惠型养老服务的建议》（第20230391号）提案收悉。经综合东莞市卫生健康局的意见意见，现答复如下：
一、基本情况
东莞市是一个年轻的移民城市，第七次人口普查显示，2020年，东莞常住人口1046.6万人，其中60岁及以上57.3万人，占5.47%；户籍人口280.82万人，其中60岁及以上38.17万人，占户籍人口13.59%。预计到2025年，我市60岁及以上常住人口比例6.5%；随着第一批来莞建设者逐渐老去和产业升级、人才引进以致随迁老人持续增多，预计到2035年我市常住老年人口将超过130万，约占总人口10%。经过近些年的努力，东莞市逐步探索出一条“党委领导、政府主导、市场推动、社会参与、家庭尽责”的养老服务发展道路。先后被列为“全国养老服务示范单位”“第一批国家级医养结合试点单位”（2016年） “国家安宁疗护试点”（2019年），我市养老服务体系建设做法经省政府同意推荐至国家部委参评2022年度国务院督查激励事项。
二、主要做法
（一）拓宽社区医疗服务供给，提高社区养老医疗服务水平
近年来，我市不断拓宽社区、居家医养结合服务供给。针对老年人不同的身体状况、自理能力和家庭经济条件差异，我市充分发挥村（社区）卫生服务站的基础平台作用，以基本公卫、家庭医生签约服务为抓手，推动医养结合服务入社区、进家庭。例如：一是洪梅镇社区卫生服务中心，其制订的《洪梅镇家庭医生全覆盖实施方案》，以家庭医生全覆盖服务为抓手，共组建10支家庭医生团队，团队以全科医生为队长、全科护士、药剂师为成员，通过上门服务的形式，定期为辖区老年人提供家庭病床、国家基本公共卫生服务、中医中药、健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、安宁疗护等居家医养结合服务，高效地推进了全镇居家医养结合服务。二是大朗镇社区卫生服务中心（全国百强社区卫生服务中心）探索提供日间照料式和上门服务式安宁疗护服务，中心共配备32张日间照护床位，服务范围覆盖全镇32.1万常住人口（含60岁及以上老年人1.4万余人）。三是石碣镇社区卫生服务中心采取“社卫+社工组织+社区”三社联合的工作模式拓展社区居家安宁疗护服务，在辖区内筛查出疾病终末期、肿瘤患者、临终患者等重点人群，建立完善健康档案，并根据需求联合社工、社区提供上门服务，如一对一伤口护理、管道护理、安宁疗护服务等。2022年4月至今该中心共接收安宁疗护服务个案22例，完成结案服务17例，目前在册管理5例，共实施安宁疗护居家服务86人次，为纳入石碣镇居家养老名册的548名老年人建立健康档案、提供健康评估和随访指导等服务，其中建立失能（半失能）居家重点人群服务档案125人份，提供健康评估、健康监测、居家护理服务267人次，完成临终病人“互联网+安宁服务”的服务订单71个。
（二）积极推进医联体“一盘棋”，盘活医疗服务资源
2018年，我市在全省率先建立地区“老年护理专科联盟”，联盟由市人民医院牵头，综合医院、老年医院、护理院、社区卫生服务机构等15个机构组成的专科护理团队，实施共建共享、优势互补、上下联动。通过双向转介护理，为老年患者住院期间、出院后康复、医养结合、家居养老等全过程提供护理服务。同时，联盟为老年护理工作搭建了交流互鉴、资源共享的平台，实现优质资源辐射与共享，协助联盟成员单位提升老年护理专业服务能力，为推动我市老年护理标准化，医养结合实践及老年护理人才培养发挥重要作用。2021年，成立了东莞市医养结合护理服务联盟，形成“三级医院-二级医院-社区卫生服务中心”三级护理服务网络，建设东莞老年疾病护理、居家护理、慢病管理等相关护理健康服务平台，协助联盟成员单位提升老年护理专业服务能力。成立东莞市医养结合行业协会，进一步推进全市医养结合服务行业规范化发展。
为深化医疗卫生体制改革，不断建立和完善分级诊疗制度，我市大力推进医联体建设，有效提升基层医疗卫生服务能力，主要工作有以下几点：一是以购买服务形式组建镇街医院与社区卫生服务中心医联体。目前，全市33个镇街（园区）社区卫生服务中心与辖区公立医院建立医联体，在人才培养、技术提升、双向转诊等方面深入合作交流，加强上下协作，促进优质医疗资源下沉，有效提高社区整体诊疗服务能力。二是以专科技术力量为支撑跨区域组建专科联盟。多所社区卫生服务中心与市中医院、市妇幼保健院组建中医治未病、妇幼保健等专科联盟；参与组建中医护理、眼科、内分泌专科等联盟，提升专科服务能力。三是以互联网+智慧医疗为发展契机发展远程医疗协作网。建成东莞市人民医院医联体远程医疗协作网，目前包括市人民医院、谢岗医院、石碣医院、大岭山镇和松山湖社区卫生服务中心，实现了“市-镇-社区”三级医疗机构之间的业务联动、远程会诊、远程教育等功能。市第三人民医院－松山湖社区卫生服务中心医联体建立“云影像”工作平台和远程协诊平台，初步实现远程实时医学影像诊断、远程协诊、远程教学等功能。
（三）开展家庭医生签约服务工作，稳步提高签约率
一是分片包干提高签约率。我市全面推进老年人家庭医生签约服务工作，采取“全科医生团队”在辖区内分片负责、定点包干的服务方式，推行家庭医生式服务等措施，逐步建立起长期、稳定、和谐的医患关系，引导群众社区首诊。二是拓宽签约服务内容。出台《东莞市加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案》和《东莞市家庭医生签约服务包（第一批）及收付费方案（试行）》，实施家庭医生签约服务，推出三大类11种类型服务包，群众可根据自身健康需求与社区卫生服务机构家庭医生团队共同商定服务包类型，签订服务协议，与家庭医生服务团队共同完成自身健康管理。其中，为重点加强老年人的健康管理，我们有针对性地为“老、高、糖”患者制定了老年人增值服务包、高血压包、糖尿病包、高血压高危人群包、糖尿病高危人群包、慢阻肺包等个性化服务包，优先签约“老、高、糖”等重点人群，并逐步向一般人群辐射扩展。三是简化签约程序。2022年12月，家庭医生线上签约功能上线健康小程序，为我市有签约需求的参保人提供线上签约的便捷渠道；同时，我们会同医保部门联合发出《关于加强东莞市签约家庭医生参保人健康管理的通知》，进一步促进签约家庭医生参保人履行健康管理义务。截至2023年3月，65岁老年人签约人数26.73万人，签约率73.16%。
（四）落实养老服务设施场地保障，探索物业养老服务模式
我市在推进城市基础设施建设、新型城镇化建设及老旧小区改造过程中，根据居民意愿，新建、扩建、改建一批养老托育服务机构和设施。新建城区及新建居住（小）区要落实“四同步”要求，按每百户不低于20平方米的标准建设养老服务设施；老城区和已建成住宅区无养老托育服务设施或设施不能满足的，通过购置、置换、租赁等方式配建。自2020年10月起，市民政局已审核新建住宅小区设计规划73项次，为社区养老服务设施建设提供了有力的场地支撑。同时鼓励养老设施与教育、卫生、福利、文化、体育等设施以综合性公共服务设施形式集约建设，积极探索探索“社区+物业+养老服务”模式，完善居家社区养老紧急救援系统，推动构建城市社区“15分钟”居家养老服务圈。
（五）研究建设智慧养老体系，提供便捷养老服务
我市大力推进“互联网＋护理服务”试点工作。目前我市开展“互联网＋护理服务”的试点单位共22家，以住院患者出院后的延续护理以及居家慢病患者为主，为患者提供优质的院外护理服务，减轻长期慢病行动不便患者奔波就医的困难。主要依托的互联网技术信息技术平台是“健康东莞”APP，东莞东华医院、东莞康华医院、东莞莞城个康医疗护理站使用自主开发的信息服务平台，从平台建设方面确保信息安全。截至2022年底，“健康东莞”APP下载量达300万，通过全市预约服务统一平台预约的人次约3000万。经过近两年对预约服务、接单服务、实施服务等一系列的服务流程的调试，已逐步对平台进行优化。目前，“互联网＋护理服务”功能共完成订单超2500例次。
三、下一步工作计划
发展嵌入式医养服务是实现健康老龄化、满足老年人健康养老服务需求的重要举措。下来我们将坚持社区居家养老协同发展、医养服务体系融合发展，加快健全我市养老服务体系，打造具有东莞特色的“社区居家养老”新模式：
（一）加强顶层设计，筑牢基本养老服务保障体系
一方面做强顶层设计，推动养老服务立法，起草《东莞市养老服务条例（草案）》并适时提请市人大审议，逐步构建符合我市养老服务需要的法治保障体系。加快研究制定《东莞市老龄事业和养老服务体系规划纲要（2023—2030）》及相关配套政策，为我市养老服务高质量发展提供制度保障。另一方面做深基本养老服务。制定落实基本养老服务清单，实施统一的老年人能力与需求评估国家标准，建立精准服务主动响应机制，实现老年人精准画像基础上的医养结合服务的分类保障。
（二）满足医养结合需求，提高医疗服务供给能力
一是社区医养结合服务提供方面，支持村（社区）卫生服务中心、镇街（园区）公立医院利用现有资源建设医养结合机构，重点为失能、慢性病、高龄、残疾等行动不便或确有困难的老年人提供医养结合服务。鼓励医疗资源富余的镇街将二级及以下的公立医疗机构转型为护理、康复医疗机构，支持养老机构内设医疗机构开展医疗服务，鼓励社会力量举办医养结合机构。二是家庭医生方面：推动出台《关于落实省市民生实事 以家庭医生签约服务推进老年人健康服务管理工作实施方案》，继续在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，进一步做实做细签约服务，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。三是医联体建设方面，进一步规划好医联体的建设，按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则进一步对全市医联体实施网格化规划和布局管理，整合设置公共卫生、财务、人力资源、信息和后勤等管理中心，逐步实现医联体内行政管理、医疗业务、公共卫生服务、后勤服务、信息系统统一管理，统筹医联体内基础建设、物资采购和设备配置，主动控制运行成本。
（三）扩大设施供给，构建“便利可及”养老设施网络
继续加大力度推进养老服务设施建设，重点完善社区养老服务设施和无障碍出行服务体系建设，分区分级规划建设养老服务设施，市级层面，在2023年积极打造5个居家社区养老服务中心示范点。镇街层面，积极推动综合养老服务中心、社区老年人日间照料中心、老年人活动中心、小区长者服务点等设施建设。家庭层面，继续开展特殊困难老年人家庭适老化改造。形成市、镇（街道）、村（社）区、小区、家庭五级养老服务设施网络，构建“15分钟养老服务圈”。
（四）产业协同发展，引导社会力量参与养老服务建设
全市所有新建的社区养老服务设施，通过采取公建民营、合作、联营、参股等方式，积极引进社会资本参与运营管理，激活养老服务业发展活力。推动将日照中心转型升级为集托养、日间照料、居家养老、医养结合“四位一体”的新型养老综合体，培育和打造一批品牌化、连锁化、规模化的龙头组织。鼓励有资质、有规模的机构扩大连锁数量，发展嵌入式、小型化养老机构。
专此答复，诚挚感谢您（你们）对东莞市民政局工作的关心和支持。
东莞市民政局
2023年6月19日
市民政局：
转来东莞市政协十四届二次会议提案第20230391号《关于推进嵌入式医养结合养老，大力发展普惠型养老服务的建议》收悉，我局会办意见如下：
一、我市开展社区、居家老年健康服务基本情况
（一）健全合作机制，为养老机构入住老人提供基本医疗健康服务
辖区基层医疗机构通过基本公共卫生服务、家庭医生签约等方式为养老机构入住老人全面提供基本医疗健康服务。鼓励养老机构与周边医疗机构签约、医疗机构到养老机构设立医疗点等多种方式开展协议合作，推动二级以上医院与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构开展转诊合作，鼓励二级以上综合医院（含中医医院）与养老机构开展对口支援、合作共建，通过建设医疗养老联合体，使专业医疗机构提供的专业护理与养老机构提供的院内护理实现有机融合。
（二）整合服务资源，为社区居家老年人提供基本健康养老服务
整合利用基本养老、基本医疗、公共卫生的服务项目和资源，以社区居家老年人为重点优先人群，提供基本健康养老服务。积极推动医疗卫生服务向社区、家庭延伸，以居家服务为基础，以家庭医生签约、基层养老服务中心签约为抓手，以高龄、失智、失能老人、计划生育特殊家庭为重点，细化服务内容、提升服务标准。
（三）突出老年人健康管理和疾病预防
重点开展老年人心血病、脑卒中高危人群早期筛查干预、癌症早诊早治、肿瘤随访登记、慢性病综合干预等工作。充分依托社区，推进分级诊疗，鼓励医师多点执业，实施远程医疗会诊，使社区和居家养老的老人慢病有管理、疾病早发现、小病能处理、大病易转诊，保障老年人享有基本医疗和健康服务。
全市各镇街（园区）每年均对辖区内65岁及以上常住老年人开展免费健康体检服务，服务内容包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。基层医疗卫生机构同时对辖区内提出申请的失能老年人上门进行健康评估，并对符合条件的失能老年人及照护者年内提供至少1次的健康指导工作，健康指导的具体内容包括与健康相关的生活照料、康复护理、心理支持等。
二、关于所提建议的答复
（一）关于改造社区卫生服务站为社区嵌入式医养结合养老提供核心支撑的建议
近年来，我市不断拓宽社区、居家医养结合服务供给。针对老年人不同的身体状况、自理能力和家庭经济条件差异，我市充分发挥村（社区）卫生服务站的基础平台作用，以基本公卫、家庭医生签约服务为抓手，推动医养结合服务入社区、进家庭。例如：一是洪梅镇社区卫生服务中心，其制订的《洪梅镇家庭医生全覆盖实施方案》，以家庭医生全覆盖服务为抓手，共组建10支家庭医生团队，团队以全科医生为队长、全科护士、药剂师为成员，通过上门服务的形式，定期为辖区老年人提供家庭病床、国家基本公共卫生服务、中医中药、健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、安宁疗护等居家医养结合服务，高效地推进了全镇居家医养结合服务。二是大朗镇社区卫生服务中心（全国百强社区卫生服务中心）探索提供日间照料式和上门服务式安宁疗护服务，中心共配备32张日间照护床位，服务范围覆盖全镇32.1万常住人口（含60岁及以上老年人1.4万余人）。三是石碣镇社区卫生服务中心采取“社卫+社工组织+社区”三社联合的工作模式拓展社区居家安宁疗护服务，在辖区内筛查出疾病终末期、肿瘤患者、临终患者等重点人群，建立完善健康档案，并根据需求联合社工、社区提供上门服务，如一对一伤口护理、管道护理、安宁疗护服务等。2022年4月至今该中心共接收安宁疗护服务个案22例，完成结案服务17例，目前在册管理5例，共实施安宁疗护居家服务86人次，为纳入石碣镇居家养老名册的548名老年人建立健康档案、提供健康评估和随访指导等服务，其中建立失能（半失能）居家重点人群服务档案125人份，提供健康评估、健康监测、居家护理服务267人次，完成临终病人“互联网+安宁服务”的服务订单71个。
（二）关于推进医联体“一盘棋”运作的建议
2018年，我市在全省率先建立地区“老年护理专科联盟”，联盟由市人民医院牵头，综合医院、老年医院、护理院、社区卫生服务机构等15个机构组成的专科护理团队，实施共建共享、优势互补、上下联动。通过双向转介护理，为老年患者住院期间、出院后康复、医养结合、家居养老等全过程提供护理服务。同时，联盟为老年护理工作搭建了交流互鉴、资源共享的平台，实现优质资源辐射与共享，协助联盟成员单位提升老年护理专业服务能力，为推动我市老年护理标准化，医养结合实践及老年护理人才培养发挥重要作用。2021年，成立了东莞市医养结合护理服务联盟，形成“三级医院-二级医院-社区卫生服务中心”三级护理服务网络，建设东莞老年疾病护理、居家护理、慢病管理等相关护理健康服务平台，协助联盟成员单位提升老年护理专业服务能力。成立东莞市医养结合行业协会，进一步推进全市医养结合服务行业规范化发展。
为深化医疗卫生体制改革，不断建立和完善分级诊疗制度，我市大力推进医联体建设，有效提升基层医疗卫生服务能力，主要工作有以下几点：一是以购买服务形式组建镇街医院与社区卫生服务中心医联体。目前，全市33个镇街（园区）社区卫生服务中心与辖区公立医院建立医联体，在人才培养、技术提升、双向转诊等方面深入合作交流，加强上下协作，促进优质医疗资源下沉，有效提高社区整体诊疗服务能力。二是以专科技术力量为支撑跨区域组建专科联盟。多所社区卫生服务中心与市中医院、市妇幼保健院组建中医治未病、妇幼保健等专科联盟；参与组建中医护理、眼科、内分泌专科等联盟，提升专科服务能力。三是以互联网+智慧医疗为发展契机发展远程医疗协作网。建成东莞市人民医院医联体远程医疗协作网，目前包括市人民医院、谢岗医院、石碣医院、大岭山镇和松山湖社区卫生服务中心，实现了“市-镇-社区”三级医疗机构之间的业务联动、远程会诊、远程教育等功能。市第三人民医院－松山湖社区卫生服务中心医联体建立“云影像”工作平台和远程协诊平台，初步实现远程实时医学影像诊断、远程协诊、远程教学等功能。
（三）关于做实家庭医生签约服务的建议
我市全面推进老年人家庭医生签约服务工作，采取“全科医生团队”在辖区内分片负责、定点包干的服务方式，推行家庭医生式服务等措施，逐步建立起长期、稳定、和谐的医患关系，引导群众社区首诊。出台《东莞市加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案》和《东莞市家庭医生签约服务包（第一批）及收付费方案（试行）》，实施家庭医生签约服务，推出三大类11种类型服务包，群众可根据自身健康需求与社区卫生服务机构家庭医生团队共同商定服务包类型，签订服务协议，与家庭医生服务团队共同完成自身健康管理。其中，为重点加强老年人的健康管理，我们有针对性地为“老、高、糖”患者制定了老年人增值服务包、高血压包、糖尿病包、高血压高危人群包、糖尿病高危人群包、慢阻肺包等个性化服务包，优先签约“老、高、糖”等重点人群，并逐步向一般人群辐射扩展。2022年12月，家庭医生线上签约功能上线健康小程序，为我市有签约需求的参保人提供线上签约的便捷渠道；同时，我们会同医保部门联合发出《关于加强东莞市签约家庭医生参保人健康管理的通知》，进一步促进签约家庭医生参保人履行健康管理义务。截至2023年3月，65岁老年人签约人数26.73万人，签约率73.16%。
（四）关于加快建设覆盖广的智慧养老体系的建议
我市大力推进“互联网＋护理服务”试点工作。目前我市开展“互联网＋护理服务”的试点单位共22家，以住院患者出院后的延续护理以及居家慢病患者为主，为患者提供优质的院外护理服务，减轻长期慢病行动不便患者奔波就医的困难。主要依托的互联网技术信息技术平台是“健康东莞”APP，东莞东华医院、东莞康华医院、东莞莞城个康医疗护理站使用自主开发的信息服务平台，从平台建设方面确保信息安全。截至2022年底，“健康东莞”APP下载量达300万，通过全市预约服务统一平台预约的人次约3000万。经过近两年对预约服务、接单服务、实施服务等一系列的服务流程的调试，已逐步对平台进行优化。目前，“互联网＋护理服务”功能共完成订单超2500例次。
三、下一步工作计划
（一）“互联网+护理服务”
加强各级医疗服务单位（医院、社区卫生服务中心、养老机构）联动，将“互联网+护理服务”的服务模式、服务业务等通过多渠道进行宣传，提高社会、群众的知晓率。加强从业护士人才培养，针对基层医疗机构及我市常见多发疾病技术薄弱点，适当增加开展专科的护理培训项目，进一步提高基层护理人员的服务能力。建立考核长效机制，就技术能力、规范服务、医德医风、依法执业等方面加强护理人员培训及开展考核评价，确保护士具备服务资质和能力，保障护理服务质量。
（二）家庭医生服务
一是以内涵质量为重点，做实做细签约服务内容。我局将联合东莞市财政局、东莞市医疗保障局、共青团东莞市委商议制定《关于落实省市民生实事 以家庭医生签约服务推进老年人健康服务管理工作实施方案》，继续在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，进一步做实做细签约服务，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。二是强化业务培训，抓好社区卫生服务机构“滚雪球”培训。依托市级家庭医生培训基地分期分批开展家庭医生团队专项培训，提升家庭医生团队整体管理、服务能力。抓好香港金牌家庭医生（护士）培训，继续开展东莞香港金牌家庭医生和东莞香港金牌护理培训项目培训工作。三是加强宣传。结合“世界家庭医生日”宣传活动、新冠疫苗接种工作，推进家庭医生签约服务进机关、学校、社区、企业，并借助主流媒体的力量，扩大影响范围。四是规范不同类别人群健康管理。结合我市门诊共济保障实施细则家庭医生惠民政策，引导签约市民主动配合家庭医生团队开展健康管理，强化家庭医生签约服务在预防保健、健康管理等“防病治病”方面的作用。
（三）社区医养结合机构建设
支持村（社区）卫生服务中心、镇街（园区）公立医院利用现有资源建设医养结合机构，重点为失能、慢性病、高龄、残疾等行动不便或确有困难的老年人提供医养结合服务。鼓励医疗资源富余的镇街将二级及以下的公立医疗机构转型为护理、康复医疗机构，支持养老机构内设医疗机构开展医疗服务，鼓励社会力量举办医养结合机构。
（四）医联体建设
进一步规划好医联体的建设，按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则进一步对全市医联体实施网格化规划和布局管理，整合设置公共卫生、财务、人力资源、信息和后勤等管理中心，逐步实现医联体内行政管理、医疗业务、公共卫生服务、后勤服务、信息系统统一管理，统筹医联体内基础建设、物资采购和设备配置，主动控制运行成本。
东莞市卫生健康局
2023年5月16日
