东莞市医疗保障局
东医保函〔2019〕115号
关于东莞市政协十三届四次会议提案
第20190167号的会办意见
市卫生健康局：
结合我局职能，现就东莞市政协十三届四次会议提案《关于优化区域医疗资源配置，促进我市医疗公共服务均衡协调发展的建议》（第20190167号）提出如下会办意见：
一、利用医保待遇政策，引导参保群众合理就医
（一）通过调整住院待遇水平，保障参保群众就医需求
2018年，为适应人民日益增长的医疗保障需求，我市重新整合出台了《东莞市社会医疗保险办法》（东府〔2018〕120号）。在城乡一体社保体系架构下，东莞以较低的缴费标准、较少的财政投入撬动起较高的待遇水平支点，实现基金使用效益最大化。参保人除享受住院和门诊双统筹的医疗保障外，还享受重大疾病和意外伤害保障。其中住院医疗费用政策报销比例最高达95%（退休人员为100%），各个级别的医疗机构在支付比例、起付标准上形成一定的梯度，具体如下：
一是参保人因疾病住院发生的起付标准以上的基本医疗费用，由基本医疗保险基金按以下规定在基本医疗保险最高支付限额以内进行支付。起付标准在各级医院分别是市内一级医院500元、市内二级医院800元、市内三级医院1300元。
二是参保人每次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用，由基本医疗保险基金按以下年度累计分段支付：
1．在本市一级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于8万元的，按95%支付；8万元以上，不足或等于16万元的，按85%支付；16万元以上，按75%支付；
2．在本市二级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于8万元的，按90%支付；8万元以上，不足或等于16万元的，按80%支付；16万元以上，按70%支付；
3．在本市三级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于8万元的，按85%支付；8万元以上，不足或等于16万元的，按75%支付；16万元以上，按65%支付。
通过上述梯度差距，带动医疗资源向基层转移，以满足参保人的基本医疗需求。此外，大病保险起了“托底”的作用，当参保人年度内自付的合规医疗费用（含住院和特定门诊费用）累计超过一定金额（目前是3万元），超出部分由大病保险资金再次给予补偿，从而进一步减轻参保人的医疗费用经济负担。
另外，我们针对中医医院部分中医服务项目设置专门待遇政策，支持中医发展。针对儿童就医、费用特点，将儿童就医住院起付标准减半执行，减轻儿童就医负担。
（二）通过完善门诊就医制度，强化群众分级诊疗意识
在门诊统筹方面，实行社区首诊、逐级转诊制度，以合理有序就医制度促进医疗资源优化配置。自我市建立社会医疗保险制度以来，一直从政策上引导参保人合理就医，对分级诊疗、基层首诊进行了有益的探索，促进分级诊疗。参保人按属地原则指定一家定点社区卫生服务机构作为参保人的指定门诊就医点，一般情况下参保人在指定就医点就诊才能享受门诊医疗保障待遇，医保支付比例70%（按规定签订家庭医生服务协议的参保人为75%）; 逐级转诊实行差异化待遇支付政策，因病情需要转诊至上级医院，医保支付比例根据医院级别分别降低20至35个百分点不等。在坚持定点就医的同时，充分考虑了部分人群的特殊情况，一是在门诊就医点选点问题上采取了镇内无条件自由选择定点就医制度，二是对转诊我们同样采取了宽松的管理办法，主要由社区卫生服务中心负责管理和经办，三是对急诊抢救则由参保人直接就近选择医疗机构诊治。
二、充分利用医保资金资源，促进形成合理的医疗服务格局
一直以来，我市医保部门积极贯彻落实新医改精神，明确各级定点医疗机构功能定位，通过调整医保付费结算办法，运用医保政策引导调节，促使定点医疗机构合理分工，进一步提高医疗干预的效率，培育高效的医疗服务提供体系。
（一）设立重点、特色专科扶持制度，支持三级医院转型做强
为支持三级医院做强，将三级医院定位于解决群众疑难杂症、重病大病，同时考虑医学上新技术、新手段在三级医院的应用对保障参保人健康的重要作用，发挥医保支付体系的作用，从医保资金的配置、清算激励等方面出台相配套的政策。配合全市医疗卫生资源规划配置，积极做好医保配套政策的制定，支持镇街医院向专科医院转型，充分考虑专科医院特点、收治病人类型，对精神病医院、护理院等专科定点医疗机构实施床日付费方式结算，从业务培训指导、费用结算等多方面支持“医养结合”试点定点护理院等开展医保相关工作。
（二）支持社区卫生服务机构发展，夯实基层医疗机构基础
一直以来，我们都十分重视基层医疗卫生体系建设工作，在2008年全市社区卫生服务网络建设的同时，建立了社区门诊保障制度，通过基层首诊的就诊方式，为社区卫生服务机构提供稳定的就医群众；通过实施按人头付费结算方式，为社区卫生服务机构提供可持续的资金保障。我们希望通过强化基层卫生网络的建设，为搭建合理的分级诊疗体系夯实基础。2018年10月，实施新的社卫机构医保费用结算办法，完善人头包干标准，进一步优化包干标准设置，更科学的配置更好地控制门诊医疗费用的增长，进一步提高社卫机构的服务能力。并与财政部门共同制定定额包干配套激励措施，对定额包干结余费用根据规则进行分配，将其中一部分划给社区卫生服务机构，激发社卫机构工作人员的活力，提升社区卫生服务能力。
接下来，我局将结合我市实际，依托“分级诊疗”制度建设，探索更科学、更合理的医保管理及支付方式，引导参保人合理就医，保障参保人不断增长的就医需求。
东莞市医疗保障局
2019年5月27日
东莞市卫生健康局
东卫函复〔2019〕287号
（B）:类
对东莞市政协第十三届四次会议
提案第20190167号的答复
农工党市委会：
你们提出的《关于优化区域医疗资源配置，促进我市医疗公共服务均衡协调发展的建议》（第20190167号）收悉。根据《关于认真做好2019年重点建议提案办理工作的通知》（东委办〔2019〕8号）精神，收到提案后，我局高度重视，制定办理工作方案，认真听取提案人建议，召开座谈会，赴石龙镇黄洲社区卫生服务站、市第三人民医院实地调研社区医疗卫生和区域中心医院工作情况，并会同市医保局就提案提出的问题和建议深入研究分析，现将办理结果答复如下：
一、我市医疗资源基本情况
截至2019年8月，全市已发证医疗卫生机构3067所，包括：医院113所（含市妇幼保健院及市第六人民医院），其中公立医院49所，社会办医院64所，按三级管理医院16所，按二级管理医院41所，按一级管理医院56所；社区卫生服务机构397所；门诊部908所；诊所678所；卫生所（室）841所；血液透析中心3所；医学检验室4所。
二、主要做法
（一）创建高水平医院。鼓励和支持市人民医院和市中医院创建高水平医院。一是市人民医院正着力从医疗技术水平、高层次人才数量、科技影响力和辐射带动能力等方面推进工作，力争通过三年努力，医院环境明显改善，服务流程全面优化，信息化建设水平显著提升。其中，重点建设5个临床诊治中心、3个研究院所、1个微创技术训练中心、1个中心实验室和2-3个国家重点专科，争取成为全国综合医院竞争力排名前100名的医院，建成现代化高水平智慧型医院。二是市中医院正着力加强医院人才培养、临床研究、技术创新、科技转化、医学人文、能力辐射、管理示范等方面的工作，力争通过三年努力，推动医疗、教学、科研、预防、保健各项工作不断迈上新台阶，重点推动与广州中医药大学校地共建工作，完成市国医馆建设项目、骨伤科大楼建设项目、分院升级改造项目，增创国家中医重点专科2个、省中医重点专科4至6个，冲刺中国中医医院竞争力50强医院，成为广东省中医名院、广东省现代管理制度示范医院，努力打造成为现代化高水平中医医院。
（二）建设5所区域中心医院。选定松山湖片区的市第三人民医院、滨海片区的市第五人民医院、水乡新城片区的麻涌医院、东部产业园片区的常平医院、东南临深片区的塘厦医院建设成为区域中心医院，其中，市第三人民医院和市第五人民医院是三级甲等医院，常平医院是二级甲等医院，麻涌医院是一级甲等医院，塘厦医院未评级；5所区域中心医院共有省重点专科4个，市重点专科6个，市特色专科5个。通过校地共建、院院共建等模式强化医院建设，市第三人民医院建设成为南方医科大学非直属附属医院，市第五人民医院建设成为暨南大学非直属附属医院，常平医院建设成为暨南大学直属附属医院、塘厦医院建设成为广东医科大学直属附属医院、麻涌医院由广东省人民医院托管或合作发展，力争三年内把5所区域中心医院建设成为综合实力强、科研水平高、教学特色明显的三甲综合医院。
（三）镇街公立医院供给侧改革。根据区域性差异，实施错位发展，避免镇街医院与区域中心医院重复定位，往“大专科、小综合”方向发展，鼓励和支持向特色专科医院、医养结合型医院等方向转型。目前东坑医院及洪梅医院设置护理院、大岭山医院创建中西医结合医院、南城医院创建肝胆疾病医院。另外，以横沥、中堂、石碣三家医院为试点，与社区卫生服务机构通过组建医疗集团等形式深度融合发展。
（四）推进社区卫生服务机构发展。在每个镇街按照人口数量和分布高标准设置一个社区卫生服务中心及若干个社区卫生服务站，通过资源整合和优化，使社区卫生服务机构实现集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育等“六位一体”的综合卫生服务功能。社区卫生服务机构完全为政府办政府管，实施“收支两条线”管理，通过薪酬绩效改革，充分激活基层医护人员积极性并有效体现公益性，实现基本公共卫生医疗公平性、可及性和便捷性。
（五）规划病理诊断中心的建设。借鉴各地成熟做法，结合我市实际，以广东省重点学科东莞市人民医院病理科为基础，通过强化建设，与主要的8个市属公立医院（含区域中心医院）病理科通过互联网+远程医疗服务等手段共建专科联盟，在此基础上创建成立东莞市临床病理诊断中心。经过整合资源、补位发展、“捏指成拳”，迅速提升全市整体病理诊断水平。预期可以解决95%以上的病理诊断问题，满足临床需求。目前已经市政府批准实施，2019年实施全面推进，将使我市病理专业实现可持续性发展。
（六）充分发挥医疗质量控制中心的行业管理职责。组织血液净化、血液管理、临床检验、医院感染、高压氧、临床检验、胸痛急救、脑卒中、消毒供应管理等17个医疗质量控制中心，加强行业管理力度，建立质量控制标准，组织学习和推广各类适宜新技术、新方法，不断提高医疗专业技术水平。建立市院感培训基地4个，对全市院感管理人员进行岗前培训，开展全市医院感染现患率调查，建立全市细菌学监测网络，落实医院院感重点部门建设建筑布局图纸专家论证审核制度。在全省首创成功研发了“全市医院感染监测平台信息化管理系统”，并在全市二级以上医院推广应用。
（七）以医保调节为杠杆，引导群众基层首诊
一是实行社区首诊、逐级转诊制度，促进医疗资源优化配置，从政策上引导参保人合理就医，对分级诊疗、基层首诊进行了有益的探索，促进分级诊疗。参保人按属地原则指定一家定点社区卫生服务机构作为参保人的指定门诊就医点，一般情况下参保人在指定就医点就诊才能享受门诊医疗保障待遇，医保支付比例70%（按规定签订家庭医生服务协议的参保人为75%）; 逐级转诊实行差异化待遇支付政策，因病情需要转诊至上级医院，医保支付比例根据医院级别分别降低20至35个百分点不等。
二是建立社区门诊保障制度，通过基层首诊的就诊方式，为社区卫生服务机构提供稳定的就医群众；通过实施按人头付费结算方式，为社区卫生服务机构提供可持续的资金保障。2018年10月，实施新的社卫机构医保费用结算办法，完善人头包干标准，更科学的配置更好地控制门诊医疗费用的增长，进一步提高社卫机构的服务能力。并与财政部门共同制定定额包干配套激励措施，对定额包干结余费用根据规则进行分配，将其中一部分划给社区卫生服务机构，激发社卫机构工作人员的活力，提升社区卫生服务能力。
三是在享受住院报销待遇时，针对不同级别定点医疗机构设定不同的支付标准，促进形成理性的医疗服务格局。各级医院医保报销起付线标准分别是一、二、三级医院500元、800元、1300元，对应医保支付比例分别为95%、90%、85%，各级医院间形成5个百分点的差距。大病保险起了“托底”作用，当参保人年度内自付的合规医疗费用（含住院和特定门诊费用）累计超过一定金额（目前是3万元），超出部分由大病保险资金再次给予补偿，进一步减轻参保人的经济负担。通过上述梯度差距，带动医疗资源向基层转移，形成理性的“小病在基层，大病进医院”的医疗服务格局。
四是设立重点、特色专科扶持制度，支持三级医院转型做强。将三级医院定位于解决群众疑难杂症、重病大病，同时考虑医学上新技术、新手段在三级医院的应用对保障参保人健康的重要作用，发挥医保支付体系的作用，从医保资金的配置、清算激励等方面出台相配套的政策。配合全市医疗卫生资源规划配置，积极做好医保配套政策的制定，支持镇街医院向专科医院转型，充分考虑专科医院特点、收治病人类型，对精神病医院、护理院等专科定点医疗机构实施床日付费方式结算，从业务培训指导、费用结算等多方面支持“医养结合”试点定点护理院等开展医保相关工作。
三、存在问题
（一）龙头医院医疗服务水平亟需进一步提高。我市三甲医院医疗服务水平离国内先进水平目标还有一定差距，亟需进一步提高前沿医疗技术、建设高水平临床科研平台、集聚拔尖医学人才、打造一流医学学科等方面能力，才能满足群众在较高技术水平、医疗质量和安全等方面的健康需求。
（二）部分镇街公立医院存在定位不清。我市基层社区卫生服务机构在满足群众便利性和可及性上发挥出优势，三级医院、区域中心医院在技术水平、医疗质量和安全等方面占据主导。我市部分镇街公立医院仍然存在定位不清、服务能力薄弱、医疗资源闲置等突出问题。部分医院甚至面临着生存困境，转型发展意识不足，等、靠、要的思想普遍。
四、下一步工作计划
一是继续推动市人民医院和市中医院创建高水平医院。二是继续推进区域中心医院建设。加强基础设施建设和信息化建设，拟创建市重点、特色专科6个。推进校地共建工作，推进塘厦医院与广东医科大学合作，打造成广东医科大学直属附属医院；推进常平医院与暨南大学合作，争取打造成为暨南大学直属附属医院。三是继续推进市镇街公立医院供给侧改革。以“抓两头带中间”的思路（基层医疗机构和三级医院、区域中心医院为“两头”，镇街公立医院为“中间”），引导镇街公立医院错位发展。到2023年，建立结构布局合理、专科特色明显、运行优质高效的镇街医疗卫生服务体系。四是继续推进病理诊断中心、六个区域消毒供应中心建设,探索建立全市临床检验中心、影像诊断中心等机构。五是继续支持社会办医。加强支持社会办医疗机构发展的力度，按照“非禁即入”原则，全面清理、取消不合理的前置审批事项，逐步破除困扰社会办医的制度壁垒。六是推进医疗卫生人才队伍建设，出台《东莞市医疗卫生人才培养3年行动计划》，吸引更多优秀卫生人才落地东莞。实施公立医疗机构薪酬制度改革，提升医务人员待遇。七是全面实施基层医疗服务能力提升。建设4个全科医生实训中心和探索建立大湾区全科医生实训中心。八是推进与港澳在医疗卫生方面的合作。积极支持两地机构合作办医。鼓励镇街（园区）通过“香港城”、“香港青创城”等项目引入高端医疗机构及精准医学研究机构进驻东莞。推进香港金牌家庭医生培训项目。
诚挚感谢你们对我市卫生健康工作的关注和建议，我们将通过本次提案办理工作，进一步优化医疗卫生资源配置，促进医疗卫生公共服务均衡协调发展，打造“健康东莞”。
专此答复。
领导签字：张亚林
承办人姓名：罗东
联系电话:23280315
东莞市卫生健康局
2019年10月17日
