答复单位: 社保局
答复文号: 东社保函〔2018〕108号
答复日期: 2018年04月08日
联 系 人: 社保局
联系方式: 13751395871
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答复内容:
关于优化门诊转诊流程建议的会办意见

市卫生计生局：
现结合我局职能，对第20180158号提案《关于优化门诊转诊流程的建议》（以下简称《建议》）提出以下会办意见：
《建议》提到放宽参保人社区门诊就医点限制，由原来每人指定两家社区门诊就医点（工作地和居住地）改为由参保人自行选择社区门诊就医点。由参保人自行选择到社区门诊、一级、二级或三级医院就医并给予相应比例现场结算报销。
近几年，国家新医改高度重视基层医疗卫生服务改革工作，明确社区卫生服务实行社区首诊、分级医疗和双向转诊，建立家庭医生签约制度。我市社区实行的“社区首诊、定点就医”管理制度及发展模式正是按照这个要求建立和发展的，通过低水平筹资，以集约高效的方式解决社区居民的常见病、多发病问题，真正实现让群众在所居住的社区（村）、在家门口就能够享受到包括基本门诊医疗在内，预防、保健等“六位一体”基本卫生服务,只有少数患重大疾病、慢性病等超出社区服务能力的人员才通过社区转诊到上级医院或专科医院治疗，从而缓解群众“看病贵、看病难”问题，逐步引导群众建立“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的良好就医观念，可有效降低医疗费用，缓解群众“看病难、看病贵”问题。
若由参保人自行选择就诊医院，同时同等享受社区门诊医疗保障待遇，则有以下问题需考虑：一是不符合国家和省新医改的发展方向，不利于我市医疗与卫生服务机构分级医疗、双向转诊服务格局的形成。二是在我市社区门诊医疗保障基金有限的现实情况下，要无限制地满足参保人医院门诊需求，其缴费与实际医疗消费将出现极度不平衡，意味着需要大幅度提高社区门诊医疗保障缴费标准，增加社会各方面负担，这种做法目前很难实现的。三是这将导致我市整个社区门诊制度不能有效执行，导致新的“看病难、看病贵”现象产生。目前，我市参加医疗保险个人帐户参保人，通过建立个人帐户的方式可以自由选择到全市各定点医疗机构就医，无须办理转诊手续，但是参加医疗保险个人帐户缴费要比社区门诊统筹高出数倍，难以在全市全面推广。
我市在坚持社区首诊促进分级诊疗的同时，在进一步提高服务水平方便群众就医方面所作的努力。
一是多部门配合，逐步构建以社区卫生服务机构为龙头、“社区、医院、社保、卫生”一体化的多功能综合服务信息平台，实现预约转诊、专家团队支援社区卫生服务、远程会诊等多种新型服务方式，进一步提高社区卫生服务机构的服务水平。
二是推行家庭医生签约服务。按国家医改要求推动家庭医生签约服务，与社区居民建立长期稳定的服务关系并为之提供综合性、连续性服务，完善“首诊在基层”的服务模式。在推行签约医生制度的基础上改革医保支付制度，突破原有的财政制度，实行与签约医生直接挂钩的医保支付制度，激活用人制度及签约医生的工作积极性，进而推动社区卫生服务的发展。同时将签约并有效履约参保人的社区门诊统筹支付标准提高至75%，从而引导参保人留在社区。
三是扩大社区门诊用药范围，满足群众看病需求。为更好地保障参保人的用药需求，定点社区卫生服务机构可在《东莞市社会保险药品目录》范围内选择部分非基本药物,作为本社区卫生服务机构的补充用药，向市社会保障局申报备案后，符合条件的可纳入社保基金支付范围，社保基金按规定予以支付。
四是简化居民就医就诊制度，优化转诊流程。按照市委市政府方便群众就医，切实解决群众“看病难、看病贵”问题的要求，近年来，我市采取多项措施进一步完善社会基本医疗保险就医管理服务，优化转诊就医流程，方便参保人在社区卫生服务机构就医，具体调整：1.允许参保人在工作地和居住地各选择一家社区卫生服务机构作为社区门诊就医点，满足工作地和居住地不在同一辖区的参保人的实际就医需求，从而减少因此而产生的转诊需求。2.优化转诊流程，方便群众就医，减少转诊环节，若因病情需要需转诊的，原则上先由社区卫生服务机构转到本镇(街)医院，如因病情需要，可由社区卫生服务机构直接转到上级医院。3.明确应根据疾病诊治需要确定转诊的有效时间，原则上非慢性疾病的转诊有效时间为三天，慢性疾病的有效时间为七天，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，转诊有效时间可适当延长，但医生应当注明理由。

 
答复单位: 卫生和计生局
答复文号: 东卫函复〔2018〕144号
答复日期: 2018年05月29日
联 系 人: 莫银芬
联系方式: 23281226
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答复内容:
　　东卫函复〔2018〕144号
　　（ B ）:类
　　对东莞市政协十三届二次会议提案
　　第20180158号的答复
　　尹利平委员：
　　您提出的《关于优化门诊转诊流程的建议》收悉，经会同市社保局认真研究，现将有关情况答复如下：
　　一、我市社区卫生服务发展情况
　　社区卫生服务机构主要功能是为辖区居民提供基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务。2007年，我市全面启动新型社区卫生服务综合改革，经过10年的发展，取得了显著成效。
　　（一）社区卫生服务体系建设不断完善。截至2017年12月底，全市建成社区卫生服务机构403家，构建和牢筑了覆盖全市各镇、村（社区）的基层医疗卫生服务网底，居民步行15分钟可就近获得基本医疗和公共卫生服务。全市共有2个全国百强社区卫生服务中心、5个全国示范社区卫生服务中心、6个国家优质服务示范社区卫生服务中心、2个广东省示范社区卫生服务中心、1个广东省家庭医生团队师资骨干培训基地、3个东莞市家庭医生团队师资骨干培训基地。
　　（二）群众认同程度不断提高。2017年全市社区卫生服务机构门诊量由2009年的943.2万人次逐步递增至2017年的1871万人次，占全市医疗机构门诊总量的27.1 %，部分镇街社区门诊量占辖区门诊总量的近50%，广大群众逐渐接受并初步形成了基层首诊的就医习惯。
　　（三）群众医疗费用有效节省。通过实行与医保制度相结合的社区首诊制，有效控制了患者医疗费用支出，大大减轻患者的经济负担。2017年我市社区卫生服务机构门诊次均为79.5元，仅为全市医院门诊次均费用203元的39%。对照医院门诊次均费用估算，每年为居民节省医疗费用近20亿元，切实有效解决了居民看病就医需求，降低了群众的就医负担。
　　（四）基本公共卫生服务有效落实。我市通过实行社区首诊制度大大促进老年人、儿童、孕产妇健康管理、高血压、糖尿病等慢性病患者，肺结核患者，严重精神障碍患者等重点人群健康管理以及健康教育、预防接种等基本公共卫生服务项目的高效实施。截至2017年底，全市建立电子健康档案人数670.32万份，电子建档率81.21%；老年人健康管理达21.86万人，管理率为60.90%；高血压患者健康管理达18.93万人，糖尿病患者管理5.81万人，规范管理率分别为78.78%、78.65%，近年来免疫规划疫苗接种率达95%以上。
　　二、我市实施社区首诊、分级诊疗制度情况
　　（一）近几年，国家新医改高度重视基层医疗卫生服务改革工作，明确社区卫生服务实行社区首诊、分级诊疗和双向转诊，建立家庭医生签约服务制度。我市社区实行的“社区首诊、定点就医”管理制度及发展模式正是按照这个要求建立和发展的，通过低水平筹资，以集约高效的方式解决社区居民的常见病、多发病问题，真正实现让群众在所居住的社区（村）、在家门口就能够享受到包括基本门诊医疗在内，预防、保健等“六位一体”基本医疗卫生服务，只有少数患重大疾病、慢性病等超出社区服务能力的人员才通过社区转诊到上级医院或专科医院治疗，从而缓解群众“看病贵、看病难”问题，逐步引导群众建立“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的良好就医观念，可有效降低医疗费用，缓解群众“看病难、看病贵”问题。
　　（二）若由参保人自行选择就诊医院，同时同等享受社区门诊医疗保障待遇，则有以下问题需考虑：一是不符合国家和省新医改的发展方向，不利于我市医疗与卫生服务机构分级诊疗、双向转诊服务格局的形成。二是在我市社区门诊医疗保障基金有限的现实情况下，要无限制地满足参保人医院门诊需求，其缴费与实际医疗消费将出现极度不平衡，意味着需要大幅度提高社区门诊医疗保障缴费标准，增加社会各方面负担，这种做法目前很难实现的。三是这将导致我市整个社区门诊制度不能有效执行，导致新的“看病难、看病贵”现象产生。目前，我市参加医疗保险个人账户缴费要比社区门诊统筹高出数倍，难以在全市全面推广。
　　三、下一步工作措施
　　接下来，我们将在坚持社区首诊促进分级诊疗的同时积极采取措施，进一步提高服务水平，优化转诊流程，方便群众看病就医。
　　（一）进一步加强社区卫生服务体系建设，提升服务能力
　　一是实施健康东莞战略，进一步加大财政投入，推进新一轮社区卫生服务机构标准化、规范化和信息化升级达标建设，全市社区卫生服务中心根据实际需要增设30-50张康复护理床位，有条件的可适当增加，满足基层医疗卫生服务发展需要。二是继续落实基层首诊，发挥医保资金杠杆作用，通过同步推进分级诊疗制度和医联体建设，推动优质医疗资源下沉，做实“保基本、强基层”。三是制定出台社区卫生人才填洼计划实施方案，加强社区卫生服务机构人才队伍建设，提升社区卫生服务能力和技术水平。
　　（二）大力推行家庭医生签约服务，提升能力水平
　　按国家医改要求推动家庭医生签约服务，与社区居民建立长期稳定的服务关系并为之提供综合性、连续性基本医疗、基本公共卫生和全程健康管理服务，完善“首诊在基层”的服务模式。在推行签约医生制度的基础上改革医保支付制度，突破原有的财政制度，实行与签约医生直接挂钩的医保支付制度，激活用人制度及签约医生的工作积极性，进而推动社区卫生服务的发展。同时将签约并有效履约参保人的社区门诊统筹支付标准提高至75%，从而引导参保人留在社区。
　　（三）进一步完善社保政策和优化转诊流程，提高群众就医便利性
　　一是扩大社区门诊用药范围，满足群众看病需要。为更好地保障参保人的用药需求，定点社区卫生服务机构可在《东莞市社会保险药品目录》范围内选择部分非基本药物，作为本社区卫生服务机构的补充用药，向市社会保障局申报备案后，符合条件的可纳入社保基金支付范围，社保基金按规定予以支付。
　　二是多部门配合，逐步构建以社区卫生服务机构为龙头、“社区、医院、社保、卫生”一体化的多功能综合服务信息平台，实现预约转诊、专家团队支援社区卫生服务、远程会诊等多种新型服务方式，进一步提高社区卫生服务机构的服务水平。
　　三是简化居民就医就诊制度，优化转诊流程。按照市委市政府方便群众就医，切实解决群众“看病难、看病贵”问题的要求，进一步完善社会基本医疗保险就医管理服务，优化转诊就医流程，方便参保人在社区卫生服务机构就医，具体调整：1.允许参保人在工作地和居住地各选择一家社区卫生服务机构作为社区门诊就医点，满足工作地和居住地不在同一辖区的参保人的实际就医需求，从而减少因此而产生的转诊需求。2.优化转诊流程，方便群众就医，减少转诊环节，若因病情需要需转诊的，原则上先由社区卫生服务机构转到本镇（街）医院，如因病情需要，可由社区卫生服务机构直接转到上级医院。3.明确应根据疾病诊治需要确定转诊的有效时间，原则上非慢性疾病的转诊有效时间为三天，慢性疾病的有效时间为七天，对于某些慢性病，老年病或特殊情况，转诊有效时间可适当延长，但医生应当注明理由。
　　此复。
　　领导签名：尹露萍
　　承办人姓名：莫银芬
　　联系电话：23281226
　　东莞市卫生和计划生育局
　　2018年5月18日
　　抄送：市政府督查室，市政协提案委。