答复单位: 社保局
答复文号: 东社保函〔2018〕185号
答复日期: 2018年05月29日
联 系 人: 社保局
联系方式: 22332122
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答复内容:
对东莞市政协第十三届二次会议
第20180145号提案的答复

袁智云委员：
《关于加大社保对精神卫生的投入和倾斜的建议》（提案第20180145号）收悉。对此，我局高度重视，5月24日下午，我市社保局邹联局长与李宝珊副局长与您会面，对提案建议及相关情况进行了讨论研究，现就建议有关内容总结回复如下：
《建议》提出将心理治疗、心理咨询、精神康复训练项目纳入社保报销范围，并提高原有报销项目的报销比例。
一、我局落实精神病防治工作的相关情况
当前，国家和省对精神病的防治工作十分关注，提出了许多具体要求和标准，我局对此高度重视，对涉及社保方面的各项要求、任务，及时贯彻落实到位。
（一）从2008年10月起，我市建立了覆盖城乡的一体化社会基本医疗保险制度，本市职工、户籍农民（居民）、学生等人群均按统一标准参加社会基本医疗保险，享受同等的待遇。本地精神病患者均在社会基本医疗保险覆盖范围内，同时，我市对纳入低保对象的精神病患者的个人缴费部分，由市财政全额补助，让包括精神病患者在内的符合规定的参保人应保尽保。
（二）2015年12月，将分裂情感障碍、持久的妄想性障碍（偏执型精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴精神障碍等5种重性精神疾病纳入了我市的特定门诊病种范围。符合条件的参保人可以申请特定门诊，选择两家定点医院和一家定点药店，治疗特定门诊病种相关费用纳入报销范围。
（三）2016年7月起，将按精神障碍作业疗法训练、孤独症诊断访谈量表（ADI）测评纳入了我市社会医疗保险支付范围，按照《东莞市社会医疗保险诊疗项目范围（2011年版）》中“非保健性康复、理疗项目”管理。参保人住院接受医疗康复服务的，按规定享受住院基本医疗保险待遇；参保人门诊接受医疗康复服务的，参照基本医疗保险特定门诊病种管理。
（四）2017年，经市政府同意，与市第七人民医院进行社保结算时，予以政策倾斜。作为市内收治精神病患者的专科医院，我局在与其进行总额预付结算方式，包括现行实施的按病种分值付费基础上，考虑收治精神病患者造成医疗费用大，在年度清算时，对于因为收治重性精神障碍患者导致的超支，社保均予以补偿，在费用结算方面充分保障对精神病患者的治疗。
（五）我市于2013年10月在全市范围内构建了包括重大疾病医疗保险在内的多层医疗保险制度，通过大病保险制度来部分缓解包括精神病患者在内重大疾病参保人员的实际困难，并在2017年7月起，出台了针对包括精神病患者在内的困难群体的大病保险倾斜政策，进一步提高了我市困难群体重大疾病医疗保险待遇。针对特困供养人员及低保对象等困难人群不设大病保险年度最高支付限额（普通人员为30万元/年）；特困供养人员起付标准从3万元下调至6000元（低保对象9000元）；超过起付标准，不足或等于10万元的合规医疗费用，支付比例从60%提高到80%（低保对象70%）；超过10万元的合规医疗费用，支付比例从70%提高至85%（低保对象75%）。
同时，我市社保局与民政局的医疗救助实行一站式结算，困难人群可以享受民政局的医疗救助，减轻我市困难群体医疗费用负担。
二、关于部分项目纳入社保支付范围及报销比例较低的问题
目前，按照国家和省医疗保险有关政策规定，基本医疗保险支付范围必须严格遵守国家和省关于基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围（简称三大目录）等相关规定，符合三大目录规定的药品、材料或诊疗项目均按规定纳入社保支付范围。《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》（粤劳社〔2000〕304号）规定基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目中，明确了各种医疗咨询、医疗鉴定(如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等)、心理治疗等治疗项目属于基金不予支付费用的项目。据此，我市未将心理治疗及心理咨询项目纳入本市基本医疗保险支付范围。
对于《建议》中提到的部分项目报销比例低的问题，我市基本医疗保险的建立遵循城乡一体、全民医疗保障原则，坚持“广覆盖、保基本、可持续”的基本原则，在全市范围内建立了覆盖城乡的统一、公平的全民医保制度，建立公平的筹资机制，对职工以及城乡居民实行统一的缴费标准，享受同等待遇。以较低的缴费标准获得一个相对合理的待遇水平，从而减轻企业、职工以及城乡居民的负担，以有限的医保资源，保障参保人的基本医疗诊治需要，当时基于这样的原则，设置了部分项目的报销比例。我市医疗保险制度实施十多年来，进行了多次的待遇调整，在相对较低的缴费水平基础上，基本上满足了本地参保人的基本医疗需求，2017年度，我市参保人在市第七人民医院的住院医保政策范围内支付比例达到81.4%，完成了省要求的针对城乡居民中严重精神障碍患者住院费用报销比例75%以上的要求。
三、下一步工作计划
我市覆盖城乡、全民一体的多层次医疗保障体系从2013年实施至今，基金运行情况良好，今年将对近5年的实施情况进行认真总结，同时按照国家、省的最新要求，重新修订出台我市医疗保险的相关文件。利用这一契机，我局将充分结合国家和省对精神病防治的最新要求，对包括针对精神病患者的心理治疗与心理咨询等项目纳入我市社会医疗保险支付范围的工作进行认真研究；结合现阶段基金运行情况，对已纳入社会医疗保险支付范围的项目的支付比例进行适当的调整，不断完善基本医疗保险政策，在基金承受能力范围内充分考虑参保人员的合理需求，减轻参保人医疗费用负担，进一步提高我市医疗保障水平。
最后，非常感谢您对东莞社保事业的关注和支持，希望您今后继续大力关心和支持我市社保事业，不断推动我市社保工作平稳健康发展。