内    容：
　　东莞的医疗保险制度实行的是“社区首诊，逐级转诊，双向转诊”的就医管理制度。参保人要先在社区就医，如果病情严重，就向上一级镇街医院转诊，若还无法救治，则继续往上转诊到市级医院。逐级转诊过程中，报销比例会逐渐减少，用社保卡就诊按社区门诊70%、二级医院50%、三级医院35%不同的比例报销。如果参保人没有社区开具的转诊单，直接去上级医院就诊的话，那就无法报销，必须自费。东莞是通过调整报销比例来分流患者，逐步引导群众建立“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的就医观念。经过多年的不断完善，现在的门诊转诊手续已经简便了很多，但还是有改善和提升的空间。主要存在问题如下：
　　1.转诊费时费力白折腾。基层医疗服务能力较弱，基层医院只配备基本药物和简易的检验检测设备，对大病、重病难以承担首诊重任。例如肾炎，社区门诊就无法进行肾功能的检验，也没有专科医生进行诊治，药物种类少不能满足患者的需求。有一些社区门诊没设的诊疗科目，如五官科，骨科社区门诊是无法诊治的，必须到上级医院诊治。像这些很明确社区门诊是不能诊治的疾病却依然要去社区门诊写转诊，既增加了社区门诊医生的工作量，又增加了病患者的来回奔走的时间，让病患者感到非常不方便。根据在莞城社区服务中心实地观察了解到，到该中心的患者约有60%-70%是写转诊单的。
　　2.转诊有效期短。按现在的转诊手续，病患者只需要到社区门诊就可以即时写转诊单，转诊单有效期只有7天（个别社区只有3天）。社区医院不能诊治的大病、重病，往往需要多次的复诊，如果要享受社保报销，就必须定期（半个月或一个月）到社区门诊开转诊单，给病患者带来极大的不便。
　　3.转诊要收诊金费。 由于社区卫生站的设备不完善，药品不齐全，医生不是专科等原因，社区医生建议转诊，转诊要收挂号费、诊金费，据了解，各社区卫生站收取不等的转诊费。
　　4.晚上不能办转诊。医院无法开转诊单，就无法使用社保报销。虽然有规定可以补，当特殊情况无法正常使用社保的时候，可以后面补充转诊单，然后到固定的门诊去报销之前的费用，但耽搁时间、出示医疗资料证明等繁琐手续，也容易滋生不良之风。

建    议：
　　1. 简化转诊手续，延长有效期。社区门诊没有诊治能力的大病、重病首诊必须到社区门诊登记转诊病由，填写转诊单，有效期1年，同一疾病在同家医疗机构复诊的，不需再次到社区门转写转诊单。当病情好转且符合社区门诊接诊的，由上级医院医生填写转诊单（转回社区），转诊手续结束。减少社区门诊医生的工作量，方便患者。
　　2. 实行信息化管理，扩大转诊信息共享平台使用范围。建立信息化管理系统，实行社区门诊、镇街医院及市级医院联动，建立大病、重病转诊目录库及非社区门诊诊疗科目库，划分社区门诊诊疗范围，对于超出社区门诊服务范围的病种和诊疗科目，可通过转诊信息共享平台自行登记备案后直接到上一级医院就诊，按照医保现有报销比例给予报销。对于夜间急诊无需办理转诊手续仍可享受报销比例。
　　3. 加大社区首诊制宣传。加强人员队伍建设，并在基础设施改造、诊疗服务设施、药物种类和相关信息化设备的配备等方面加强投入，吸引群众进社区。对于市民而言，如果社区药物齐全，有检验设备，更愿意到社区看病取药，希望转诊的患者多数都是真正需要转诊的。
　　4、逐步取消转诊。全市范围内设立社保卡通用定点医院，取消转诊，定点医院保费报销依然可以按照定点医院的级别来制定报销比例，这样不论身在哪个社区，或出差或者临时有事在其他地方，又突然生病的情况下，不必拖着病体回到定点的社区去看病，真正发挥社保充分为民作用。

社保局：
      对东莞市政协第十三届二次会议
      第20180303号提案的答复

      民进市委会：
      《关于简化社区门诊转诊手续，完善逐级转诊制度的建议》（提案第20180303号）收悉。现结合我局工作实际，将有关问题答复如下：
      一、近几年，国家新医改高度重视深化医药卫生体制改革工作，建立科学合理的分级诊疗制度是改革的重要任务
      按照《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）以及《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）要求，以家庭医生签约服务为重要手段，鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度。我市社区实行的“社区首诊、定点就医”管理制度是符合这个要求和精神的。
      二、我市基层医疗卫生改革的特色在于落实基层首诊和分级诊疗制度
      社区卫生服务机构是基层首诊的主要载体，2007年我市全面启动新型社区卫生服务综合改革，经过10年的发展，取得了显著成效。
      （一）社区卫生服务体系建设不断完善。截至2017年12月底，全市建成社区卫生服务机构403家，构建和牢筑了覆盖全市各镇、村（社区）的基层医疗卫生服务网底，居民步行15分钟可就近获得基本医疗和公共卫生服务。全市共有2个全国百强社区卫生服务中心、5个全国示范社区卫生服务中心、6个国家优质服务示范社区卫生服务中心、2个广东省示范社区卫生服务中心、1个广东省家庭医生团队师资骨干培训基地、3个东莞市家庭医生团队师资骨干培训基地。
      （二）群众认同程度不断提高。2017年全市社区卫生服务机构门诊量由2009年的943.2万人次逐步递增至2017年的1871万人次，占全市医疗机构门诊总量的27.1 %，部分镇街社区门诊量占辖区门诊总量的近50%，广大群众逐渐接受并初步形成了基层首诊的就医习惯。
      （三）群众医疗费用有效节省。通过实行与医保制度相结合的社区首诊制，有效控制了患者医疗费用支出，大大减轻患者的经济负担。2017年我市社区卫生服务机构门诊次均为79.5元，仅为全市医院门诊次均费用203元的39%。对照医院门诊次均费用估算，每年为居民节省医疗费用近20亿元，切实有效解决了居民看病就医需求，降低了群众的就医负担。
      （四）基本公共卫生服务有效落实。我市通过实行社区首诊制度大大促进老年人、儿童、孕产妇健康管理、高血压、糖尿病等慢性病患者，肺结核患者，严重精神障碍患者等重点人群健康管理以及健康教育、预防接种等基本公共卫生服务项目的高效实施。截至2017年底，全市建立电子健康档案人数670.32万份，电子建档率81.21%；老年人健康管理达21.86万人，管理率为60.90%；高血压患者健康管理达18.93万人，糖尿病患者管理5.81万人，规范管理率分别为78.78%、78.65%，近年来免疫规划疫苗接种率达95%以上。
      三、为进一步规范社区服务机构转诊就医，完善社会基本医疗保险就医管理服务
      市卫生计生局会同市社保局于2015年联合下发了《关于进一步规范我市社区卫生服务机构转诊就医的通知》（东卫〔2015〕80号），其中转诊时限，已经明确规定“对于转诊的有效时间，应根据疾病诊治需要确定，原则上非慢性疾病的转诊有效时间为三天，慢性疾病的有效时间为七天，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，转诊有效时间可适当延长，但医生应当注明理由。”经过近几年的实践，基本上可满足群众转诊就医方面需求。对于民进市委会组提出的“简化转诊手续，延长有效期。社区门诊没有诊治能力的大病、重病首诊必须到社区门诊登记转诊病由，填写转诊单，有效期1年，同一疾病在同家医疗机构复诊的，不需再次到社区门转写转诊单。”的建议，我们认为须着重考虑疾病诊疗规范和医疗安全等方面因素，同时也需要加强管理，强化社区医生作为群众健康守门人的责任意识，避免引起其他方面的问题。
      四、加强信息化管理，扩大转诊信息共享平台使用范围
      对于社区门诊转诊，我市社保部门从2008年建立社区门诊统筹制度起，就已经为各社区卫生服务中心提供了转诊治疗的信息化管理平台，由社区卫生服务中心负责管理和经办，至今经过了数次调整完善。通过社保部门提供的信息化管理平台，实现了社区卫生服务中心与下属站点间，以及社区卫生服务站点与医院门诊部之间转诊信息共享，可以开展社区卫生服务站点与社区卫生服务中心之间以及社区卫生服务站点直接转到上级医院的转诊操作。目前，我市各镇街社区卫生服务机构对转诊主要采取两种方式。一种是由社区卫生服务中心直接授权给下设各社区卫生服务站直接办理转诊手续，参保人可在社区卫生服务站“一站式”完成转诊手续，无需再到社区卫生服务中心办理审批手续。另一种方式是实行社区卫生服务站和中心两级审核方式，即参保人在社区卫生服务站向主诊医生提出转诊申请时，主诊医生则根据病情决定是否同意其转诊申请。如果因诊治需要确需转诊时，则为参保人填写转诊申请单，交参保人到社区服务中心办理审核手续，经社区卫生服务中心同意后到相应的医疗机构就医可按规定享受社保待遇。
      目前，我市社区卫生服务中心实施24小时服务制度，参保人因急危重疾病需进行门诊抢救的，可就近到本镇街社区卫生服务中心进行诊治，基本医疗保险基金按70%支付，签订家庭医生服务协议的参保人按75%支付，或就近选择医疗机构诊治，基本医疗保险基金按60%支付。参保人在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外，因急诊直接到本镇（街）定点社区卫生服务中心就医发生的基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付，签约参保人按75%支付。是否属急诊抢救根据医生诊断确定。
      五、对于逐步取消转诊的问题
      近几年，国家新医改高度重视基层医疗卫生服务改革工作，明确社区卫生服务实行社区首诊、分级医疗和双向转诊，建立家庭医生签约制度。我市社区实行的“社区首诊、定点就医”管理制度及发展模式正是按照这个要求建立和发展的，通过低水平筹资，以集约高效的方式解决社区居民的常见病、多发病问题，真正实现让群众在所居住的社区（村）、在家门口就能够享受到包括基本门诊医疗在内，预防、保健等“六位一体”基本卫生服务,只有少数患重大疾病、慢性病等超出社区服务能力的人员才通过社区转诊到上级医院或专科医院治疗，从而缓解群众“看病贵、看病难”问题，逐步引导群众建立“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的良好就医观念，可有效降低医疗费用，缓解群众“看病难、看病贵”问题。
若取消转诊由参保人自行选择就诊医院，同时同等享受社区门诊医疗保障待遇，则有以下问题需考虑：一是不符合国家和省新医改的发展方向，不利于我市医疗与卫生服务机构分级医疗、双向转诊服务格局的形成。二是在我市社区门诊医疗保障基金有限的现实情况下，要无限制地满足参保人医院门诊需求，其缴费与实际医疗消费将出现极度不平衡，意味着需要大幅度提高社区门诊医疗保障缴费标准，增加社会各方面负担，这种做法目前很难实现的。三是这将导致我市整个社区门诊制度不能有效执行，导致新的“看病难、看病贵”现象产生。目前，我市参加医疗保险个人帐户参保人，通过建立个人帐户的方式可以自由选择到全市各定点医疗机构就医，无须办理转诊手续，但是参加医疗保险个人帐户缴费要比社区门诊统筹高出数倍，显然是难以在全市全面推广。
      六、下一步工作措施
      接下来，我们将继续深入贯彻落实《东莞市深化医药卫生体制改革综合改革实施意见》（东府〔2018〕9号）和《东莞市建立和完善分级诊疗制度实施方案》（东府办〔2016〕120号），进一步提升基层医疗卫生服务能力建设，推进基层首诊、分级诊疗制度的落实，形成科学合理就医秩序，促进基本医疗卫生服务的公平可及。
      （一）进一步加强社区卫生服务体系建设，提升服务能力。
      一是实施健康东莞战略，进一步加大财政投入，推进新一轮社区卫生服务机构标准化、规范化和信息化升级达标建设，全市社区卫生服务中心根据实际需要增设30-50张康复护理床位，有条件的可适当增加，满意基层医疗卫生服务发展需要。二是继续落实基层首诊，发挥医保资金杠杆作用，通过同步推进分级诊疗制度和医联体建设，推动优质医疗资源下沉，做实“保基本、强基层”。三是制定出台社区卫生人才填洼计划实施方案，加强社区卫生服务机构人才队伍建设，提升社区卫生服务能力和技术水平。
      （二）进一步优化转诊流程，提高群众就医便利性。全面推行预约诊疗、家庭医生签约服务等新型服务模式，完善社区卫生服务机构与二级三级医院上下联运机制，优化转诊流程，方便群众就医，减少转诊环节，若因病情需要需转诊的，原则上先由社区卫生服务机构转到本镇（街）医院，如因病情需要，可由社区卫生服务机构直接转到上级医院。进一步强化信息支撑，大力推进“互联网+医疗健康”，优化升级社区卫生服务信息系统，全面配合预约服务平台、分级诊疗信息系统建设，促进业务协同和各级医疗健康信息数据共享，为居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、双向转诊、居民健康信息收集、在线监测和健康档案查询等服务，优化群众就医流程，增强群众获得感。
      （三）进一步加大宣传力度，营造良好社会氛围。以分级诊疗的国家医改政策方向，以及落实分级诊疗对缓解“看病难、看病贵”的积极作用和我市社区卫生服务、基本医疗保险待遇等政策措施为宣传重点，进一步加大宣传力度，引导群众合理就医、有序转诊。对于少数非急诊患者强烈要求不诊治而办理转诊的，要耐心做好解释引导工作，营造良好社会氛围。同时要加强分级诊疗工作的日常监督管理，落实惠民、便民服务措施，着力提高服务能力和服务质量，吸引患者基层首诊，真正做到服务留人，促进分级诊疗制度有效落实。
      感谢你们对我市社保事业的关注和支持，希望你们今后继续大力关心和支持我市社保事业，推动我市社保工作平稳健康发展。

卫生和计生局：
      东卫函复〔2018〕140号
　　关于东莞市政协十三届二次会议提案
　　第20180303号的会办意见
　　市社保局：
　　结合我局职能，现就第20180303号提案《关于简化社区门诊转诊手续，完善逐级转诊制度的建议》提出以下会办意见：
　　一、建立和完善基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革的重要工作任务。我市基层医疗卫生改革的特色在于落实基层首诊和分级诊疗制度。社区卫生服务机构是基层首诊的主要载体，2007年我市全面启动新型社区卫生服务综合改革，经过10年的发展，取得了显著成效。
　　（一）社区卫生服务体系建设不断完善。截至2017年12月底，全市建成社区卫生服务机构403家，构建和牢筑了覆盖全市各镇、村（社区）的基层医疗卫生服务网底，居民步行15分钟可就近获得基本医疗和公共卫生服务。全市共有2个全国百强社区卫生服务中心、5个全国示范社区卫生服务中心、6个国家优质服务示范社区卫生服务中心、2个广东省示范社区卫生服务中心、1个广东省家庭医生团队师资骨干培训基地、3个东莞市家庭医生团队师资骨干培训基地。
　　（二）群众认同程度不断提高。2017年全市社区卫生服务机构门诊量由2009年的943.2万人次逐步递增至2017年的1871万人次，占全市医疗机构门诊总量的27.1 %，部分镇街社区门诊量占辖区门诊总量的近50%，广大群众逐渐接受并初步形成了基层首诊的就医习惯。
　　（三）群众医疗费用有效节省。通过实行与医保制度相结合的社区首诊制，有效控制了患者医疗费用支出，大大减轻患者的经济负担。2017年我市社区卫生服务机构门诊次均为79.5元，仅为全市医院门诊次均费用203元的39%。对照医院门诊次均费用估算，每年为居民节省医疗费用近20亿元，切实有效解决了居民看病就医需求，降低了群众的就医负担。
　　（四）基本公共卫生服务有效落实。我市通过实行社区首诊制度大大促进老年人、儿童、孕产妇健康管理、高血压、糖尿病等慢性病患者，肺结核患者，严重精神障碍患者等重点人群健康管理以及健康教育、预防接种等基本公共卫生服务项目的高效实施。截至2017年底，全市建立电子健康档案人数670.32万份，电子建档率81.21%；老年人健康管理达21.86万人，管理率为60.90%；高血压患者健康管理达18.93万人，糖尿病患者管理5.81万人，规范管理率分别为78.78%、78.65%，近年来免疫规划疫苗接种率达95%以上。
　　二、为进一步规范社区服务机构转诊就医，完善社会基本医疗保险就医管理服务，我局会同市社保局于2105年联合下发了《关于进一步规范我市社区卫生服务机构转诊就医的通知》（东卫〔2015〕80号），其中转诊时限，已经明确规定“对于转诊的有效时间，应根据疾病诊治需要确定，原则上非慢性疾病的转诊有效时间为三天，慢性疾病的有效时间为七天，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，转诊有效时间可适当延长，但医生应当注明理由。”经过近几年的实践，基本上可满足群众转诊就医方面需求。对于民进市委会组提出的“简化转诊手续，延长有效期。社区门诊没有诊治能力的大病、重病首诊必须到社区门诊登记转诊病由，填写转诊单，有效期1年，同一疾病在同家医疗机构复诊的，不需再次到社区门诊转写转诊单。”的建议，我们认为除考虑疾病诊疗规范和医疗安全等方面因素外，还需综合考虑当前社保筹资水平和医保基金承受能力等多方面因素，进一步研究论证是否可行。
　　三、下一步工作措施
　　接下来，我们将继续深入贯彻落实《东莞市深化医药卫生体制改革综合改革实施意见》（东府〔2018〕9号）和《东莞市建立和完善分级诊疗制度实施方案》（东府办〔2016〕120号），进一步提升基层医疗卫生服务能力建设，推进基层首诊、分级诊疗制度的落实，形成科学合理就医秩序，促进基本医疗卫生服务的公平可及。
　　（一）进一步加强社区卫生服务体系建设，提升服务能力
　　一是实施健康东莞战略，进一步加大财政投入，推进新一轮社区卫生服务机构标准化、规范化和信息化升级达标建设，全市社区卫生服务中心根据实际需要增设30-50张康复护理床位，有条件的可适当增加，满意基层医疗卫生服务发展需要。二是继续落实基层首诊，发挥医保资金杠杆作用，通过同步推进分级诊疗制度和医联体建设，推动优质医疗资源下沉，做实“保基本、强基层”。三是制定出台社区卫生人才填洼计划实施方案，加强社区卫生服务机构人才队伍建设，提升社区卫生服务能力和技术水平。
　　（二）进一步优化转诊流程，提高群众就医便利性
　　全面推行预约诊疗、家庭医生签约服务等新型服务模式，完善社区卫生服务机构与二级三级医院上下联运机制，优化转诊流程，方便群众就医，减少转诊环节，若因病情需要需转诊的，原则上先由社区卫生服务机构转到本镇（街）医院，如因病情需要，可由社区卫生服务机构直接转到上级医院。进一步强化信息支撑，大力推进“互联网+医疗健康”，优化升级社区卫生服务信息系统，全面配合预约服务平台、分级诊疗信息系统建设，促进业务协同和各级医疗健康信息数据共享，为居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、双向转诊、居民健康信息收集、在线监测和健康档案查询等服务，优化群众就医流程，增强群众获得感。
　　（三）进一步加大宣传力度，营造良好社会氛围
　　以分级诊疗的国家医改政策方向，以及落实分级诊疗对缓解“看病难、看病贵”的积极作用和我市社区卫生服务、基本医疗保险待遇等政策措施为宣传重点，进一步加大宣传力度，引导群众合理就医、有序转诊。对于少数非急诊患者强烈要求不诊治而办理转诊的，要耐心做好解释引导工作，营造良好社会氛围。同时要加强分级诊疗工作的日常监督管理，落实惠民、便民服务措施，着力提高服务能力和服务质量，吸引患者基层首诊，真正做到服务留人，促进分级诊疗制度有效落实。