内    容：

　　中共东莞市委在东委发{2016}15号文件（（中共东莞市委关于以供给结构性改革为统领推动在更高起点上实现更高水平发展的意见))之八：（一）提高公共服务水平和质量中提出如下目标：（二）扩大公共服务有效供给，理顺公立医院管理体制，实施“名院、名科、名医”工程，加强基层医疗卫生服务体系和能力建设。（三）推动公共服务科学布局，完善分级诊疗制度，依托现有镇（街道）公立医院规化建设区域医疗中心，构建布局合理，分工协助的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。

　　从2008年东莞市开始由政府主导的、以社会医疗保险为依托的社区卫生服务中心建设已初具规模，解决了市民就近看病的基本需求，但随着社会经济结构转型，现有医疗服务体系已不能完全满足人民健康服务要求，存在如下不足：

　　一、社区卫生服务中心（站点）方面

　　1、医务人员流动性大，镇（街）政府只能通过不断增加工资待遇以期保持队伍的稳定。

　　2、医务人员素质普遍低，不能满足病人的需求，由于面向基层，有专业、素质高的医生不会选择社区，社区真正名符其实的全科医生极少。只能接收相当多的只有基层工作经历人员，不乏中医执业医生或助理医生当全科医生用。

　　3、医疗设备简陋，对慢性病、常见病等基本医疗诊治有些都不能得到保证，为此，镇（街）政府不断加大投入，有的镇（街）卫生中心已发展成卫生院规模，但各卫生站点的医疗情况却难以改善。

　　4、医疗质量管理薄弱，由于各个卫生站点分散、规模小，无法形成系统医疗质量管理、监控体系，职业继续教育基本空白，医务人员知识无法更新，不能满足群众不断增长的健康要求。

　　二、镇（街）医院方面

　　1、由于我市处在经济社会转型期，常住人口减少，各镇（街）医院就诊病人大幅下降，医疗设备闲置，医院自负盈亏，工资绩效较周边一线城市差距拉大至很多专业人材大量流失。

　　2、由于镇（街）医院和社区卫生服务中心管、办体制不同，分级诊疗制度落实不到位，转诊随意性大，大量能在镇（街）一、二甲级医院解决的病人却转到三甲大医院，即浪费社保资源，又加重了大医院看病难，专家去应付大量普通门诊病人的拥挤现象，造成人材资源浪费。

　　三、病人方面

　　因社区卫生服务中心（站点）客观条件限制，病人在社区不能确诊和治疗时，时常往返社区转诊：一般三天最多一周的有效转诊时间，过期又需重新转诊的过程，费时又易延误病情，部分病人宁愿自费就诊，客观上造成了看病难，由于医院与社区各自为政，相互间缺少必要的沟通和了解，社区医生不能为转诊病人提供合理、专业意见，常常导致转诊的盲目性、随意性，以及为了留住病人而不转诊的现象造成小病大治、社保资源浪费。

　　　镇（街）医院与社区卫生服务中心同样归属对口各镇(街)政府管理，镇（街）医院部分功能下沉，由医院担负起社区卫生服务中心的职责，指定专人负责社区医疗工作，在当前是极具优势的。

建    议：

　　1、统一管理。能改变各自为政，相互竟争的状况，打通分级诊疗、双向转诊的各个环节。

　　2、依托现有镇（街）公立医院建立区域医疗中心，能避免政府对社区卫生中心的重复投入，减少浪费。现有镇（街）公立医院的技术力量和设备，完全能承担社区卫生中心工作。

　　3、借助镇（街）公立医院的医疗管理及职业继续教育体系，有助于提高基层社区医务人员专业能力，如可以安排医生轮岗，医院专业人员充实基层，社区医务人员到医院接受培训等。

　　4、统一管理，通过制定一系列制度，能更好地分工协助，为病人提供更专业、合理的意见，避免盲目、随意转诊，更好地完善分级诊疗、逐级转诊和双向转诊。能让社区医生从目前繁重的日常诊疗中解放，抽出更多时间去完成社区的健康教育、慢病防治、康复回社区等6大功能。

　　5、根据以上建议，选定部分条件合适的非中心镇（街）医院试行，积累经验，然后向全市推广。

卫生和计生局:
九三学社市委会：
      您提出的《关于完善分级诊疗、社区卫生服务中心与镇（街）医院整合的建议》（东莞市政协十三届一次会议提案第20170350号）收悉。我局研究后，现答复如下：
      一、建立和完善分级诊疗制度的背景
      截至“十二五”末，我国居民健康水平大幅度提升，基本医疗保障覆盖面和水平显著改善。但伴随老龄化、城镇化等社会经济转型过程，居民基本健康需求增长迅速，给基本医疗卫生服务体系的建立与完善带来了挑战，主要体现在现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理。在上述背景下，党的十八大进一步提出合理配置医疗资源，构建分级诊疗服务体系的要求，为医疗卫生服务体系和基本医疗保障制度改革指明了方向。这是新时期深化医改的一项重要内容，将为实现人人享有基本医疗卫生服务目标提供有力的制度保障。
　　分级诊疗制度的建立旨在扭转当前不合理的医疗资源配置格局，解决资源配置不均衡问题，围绕城乡协同医疗卫生服务网络建设，依托广大医院和基层医疗卫生机构，探索构建合理配置资源、有效盘活存量、提高资源配置使用效率的医疗卫生服务体制架构，不断引导群众就医观念转变,形成科学合理就医秩序，促进基本医疗卫生服务的公平可及。
      二、我市分级诊疗制度建立和实施情况
      近年来，我市通过完善社区卫生服务体系，加强基层服务能力建设，发挥医疗保险报销的杠杆作用，建立分级诊疗制度，逐步实现了社区首诊和双向转诊，引导患者合理有序分流，工作上取得一定的成效，但分级诊疗制定尚未完全建立，需要进一步完善。
      （一）强化顶层政策设计。2007年以来，我市逐步加强分级诊疗的顶层设计，市政府先后印发了《东莞市发展社区卫生服务工作方案》、《关于东莞市社区卫生服务机构建立双向转诊制度的指导意见（试行）》、《关于进一步加强社区卫生服务体系建设的若干意见》等系列文件，为分级诊疗工作提供了政策保障。2016年12月30日我市出台了《东莞市建立和完善分级诊疗制度实施方案》(东府办〔2016〕120号)，进一步推进分级诊疗制度建设。
      （二）健全基层服务网络。自2008年起，我市将镇街公立医院的部分门诊部和社区门诊转型为新型社区卫生服务机构，推进社区卫生服务机构标准化、规范化建设。2013年起，推进全市农村卫生站转型为社区卫生服务机构、门诊部、诊所、卫生所，进一步明确了产权归属和经营性质。目前，我市共设置基层医疗卫生机构2372所，其门诊量约占全市门诊总量的42%，其中社区卫生服务机构401所，门诊量约占26%。
      （三）建立双向转诊机制。我市明确了各级医疗机构的功能定位，明确了双向转诊的指征和流程，社区全科医生开具转诊单、检查申请单，转介患者入院治疗；转诊对象从上级医院转回社区时，社区全科医生做好接收、随访、康复指导等承接工作，社区卫生服务机构将重症及疑难杂症患者往上级医院转诊，上级医院将康复病人和慢性病人转回社区，初步形成良好的双向转诊医疗秩序。
      （四）提高基层服务水平。以公立医院划转、公开招聘、人才引进、自身培养等多种方式，稳定和壮大社区卫生服务人才队伍，目前全市社区卫生服务机构卫生技术人员4881人。建立二、三级医院和市属公共卫生机构对口帮扶社区卫生服务机构制度，实施结好一个对子、派出一支队伍、带好一个中心、服务一方群众、培训一批人才“五个一”工程，提升了社区医务人员的整体素质。
      （五）突出惠民措施导向。所有政府办、政府管的社区卫生服务机构全面实施基本药物制度，推广使用平价药包，实行一般诊疗费收费标准“四费合一”（挂号费、诊金、注射费、药事管理费），还提供中药颗粒和中药代煎配送等多样化中医药特色服务，吸引群众在社区首诊。2015年起，推广家庭医生式签约服务，全科医生团队分片包干与社区居民签订服务协议，提供主动上门服务、网络化健康管理。目前，全市94.51%的社区卫生服务机构推行了家庭医生式签约服务，建成全科医生团队906支，签约群众87.88万人。
      （六）发挥医保调控作用。出台《东莞市社会基本医疗保险制度》，实行社区首诊、逐级转诊的就医结算制度，参保人在指定社区就医点就诊时享受门诊医保待遇报销70%，非病情急需情况下直接到非定点医疗机构或首诊不在社区的，门诊统筹基金不予支付。2014年8月起，门诊转诊到二级医院、市内三级定点医院的支付比例分别调整到50%和35%。借助社保杠杆作用，引导群众逐渐形成“小病在社区”的就医观念。
      （七）构建协同信息平台。统一开发基于居民健康档案为基础的“东莞市社区卫生服务信息系统”，全程实现电子化，服务对象实现定量、定性、定位“三统一”。完善全市预约服务统一平台，优化诊疗流程，提供转诊转介服务，并与社保结算系统实时对接，市民可网上预约挂号和查询个人健康档案，逐步实现预约、转诊及医疗协同一体化。全市累计建立居民电子健康档案844万份，规范建档率为93.3%。
       三、我市分级诊疗制度建设存在的问题
      （一）基层医疗机构服务能力不足。基层服务能力是决定分级诊疗是否顺利实施的关键，尽管目前我市基层医疗服务网络相对健全，但整体服务能力与水平不高，且发展不平衡，部分镇街社区卫生服务机构基础较薄弱，设备简陋，人员缺乏，医务人员待遇较低。2015年我市每千人口全科医师数为1.38名，与2018年的目标值2名及2020年的3名仍存在较大的差距。由于镇街基层服务能力的不足，部分常见病、多发病不能在基层医疗机构得到第一时间有效处置，使上级医院下转的病人也难以得到有效承接收治。
      （二）医疗资源配置及定位不合理。从区域分布来看，全市三分之一的医疗机构、一半的三甲医院集中在中心区域，人才、技术、设备等资源与医疗服务供给主要集中在少部分大型综合、专科医院。三级医院定位不明确，仍然承担着较大数量普通门诊、常见病、多发病的诊疗。我市多数镇街（园区）公立医疗卫生机构发展定位也不清晰，部分医疗机构之间无序竞争、同质化发展，专科特色不明显，床位空置率高，人才流失严重，出现资源“相对闲置”的现象，个别镇街床位使用率不足50%。另外，在健康服务方面也存在着较大的短板，当前医疗服务重点集中于疾病治疗环节，老年医学、延续护理、临终关怀、精神卫生等服务需求供给不足，社会需求却未能得到有效满足。
      （三）双向转诊效率不高。目前我市的转诊机制相对单一，有关转诊原则及标准相对陈旧，尚缺乏统一的转诊标准，未能有效明晰各级医疗机构的分工与责任。转诊过程中存在较大的随意性和盲目性，各级医疗机构在转诊过程中缺乏专门的管理部门或科室，转诊工作难以有效衔接。目前全市尚未有建立统一的转诊信息系统，医院与社卫机构间资料无法通过信息系统实时共享，所以对工作的开展有一定的制约。
      四、我市下一步推进分级诊疗制度的工作计划
      （一）加强基层医疗卫生服务能力建设。在我市原有强基层的基础上进一步加强基层医疗机构标准化建设；加强基层医疗卫生人才队伍建设，开展全科医生转岗培训、住院医师规范化培训、农村卫生人才定向培养、在岗医师岗位培训等项目，多渠道培养基层全科医生。到2020年，实现每万常住人口全科医生达到3名以上。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强镇街（园区）医院，特别是二级以上区域性医院专科人才建设，聘请具有高级专业技术资格、丰富临床一线工作经验、对专科发展具有带动作用的优秀人才到二级医院工作，提升镇街（园区）医院的医疗服务能力。加强基层卫生机构与二级以上医院的紧密合作，通过对口支援等方式构建服务合作型医联体；加强用药衔接，确保慢性病和恢复期转诊病人用药的连续性。通过各种配套措施，综合运用政策、资金等手段，引导优质医疗资源下沉，真正提高基层医疗服务能力。
      （二）明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。进一步明确三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，接收下级转诊，承担医学人才培养、医学科研和公共卫生、突发事件紧急医疗救援等任务。二级医院主要承担接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。镇街公立医院主要提供危急重症抢救和疑难复杂疾病向上转诊以及所在区域内常见病、多发病诊疗，培训和指导基层医务人员，协助或独立完成公共卫生服务职能以及突发公共卫生事件紧急医疗救援等工作。社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构主要承担一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病的诊疗，向上级医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病人，提供妇幼保健及老年人保健、健康教育、健康管理、康复及计划生育等基本公共卫生服务。
      （三）完善医疗资源合理配置机制。一是合理设置三级综合医院数量和规模，建立以病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养、工作效率为核心的公立医院床位调控机制，促使大型医院转变发展方式，转变收治病种结构，增加三、四级手术及C、D型病例收治比例，主动采取措施控制病人流量，特别是少收常见病、多发病住院患者，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。二是按照“填平补齐”原则，加强二级医院（镇街医院）专科建设，强化临床重点专科、特色专科和支撑专科建设项目。提高二级医院对常见病、多发病、部分危急重症和疑难复杂疾病的诊疗水平。同时，扩大医疗供给侧改革，盘活镇街（园区）医院资源，加快升级和转型，使部分医院向老年、护理、康复、精神、医养结合等功能转变，逐步形成多元化医疗供给格局，不断满足群众医疗卫生服务需要。三是结合“园区统筹片区联动发展”的城市发展格局，探索创建区域性医疗中心，进一步优化医疗机构的层级关系，使各片区中心区域内医疗技术水平、临床服务能力、医疗质量和安全、教学和科研能力得到明显提升。
      （四）规范医疗机构双向转诊流程。健全双向转诊管理制度。制定和完善相关疾病诊疗和护理指南以及临床路径，逐步完善双向转诊的标准、程序以及转诊指导目录扩大转诊临床路径覆盖面和管理质量。二级以上医院要依据转诊预约情况，为基层转诊预留一定比例的门诊号源和住院床位。逐步形成由全科医师、专科医师预约专家就诊制度，通过家庭医生转诊，简化手续，优先获得上级医疗机构的专科服务。各级医疗机构要设置或指定专门管理部门、人员负责转诊服务，建立转诊绿色通道，能为群众提供方便可及的预约转诊、病案交接和协调医疗保险经办机构等服务。
      （五）强化信息化保障水平。信息化管理是分级诊疗制度建立、落实和高效实现的关键，要强化顶层设计，以“集成、互通、共享”为原则，基于我市“一中心三平台”信息网络体系规划建设的基础上，建立和完善分级诊疗信息系统。积极推进“智慧医疗”建设，建立区域检验、病理、影像等云平台，发展远程医疗，促进优质医疗资源的下沉共享。通过信息化手段保障转诊病人的诊治方案能够高效延续，使转诊顺利衔接。
      （六）完善配套政策。各相关部门要加强沟通与协作，创新体制机制，完善配套政策，统筹协调推进，为推进分级诊疗制度建设创造条件。进一步完善医药价格政策，落实分级定价措施。理顺医疗服务比价关系，在降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，着力提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格。推进医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费、人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策。完善绩效工资分配机制。落实财政补助政策。逐步加大对基层医疗卫生的投入，加强基层医疗机构的承接能力。