卫生和计生局的回复：

程小华委员：
您提出的《关于建立手术意外保险平台，建立医疗风险分担机制的建议》（东莞市政协十三届一次会议提案第20170133号）收悉。现答复如下：
一、医疗意外保险推广情况
医疗意外保险是医疗风险分担机制的重要基石，同时，医疗意外保险又具有技术难度高、风险高、费用高、死亡率高的特点。因此，若不对医疗意外保险的运营与管理模式进行与时俱进的科学设计与改造，医疗风险分担机制始终是空中楼阁而无法落地开花：早在1988年，广西壮族自治区曾经开展过医疗意外保险的试点；深圳市在90年代初在部分医院实行过手术平安保险、住院安心保险、母婴平安保险等单项保险；2013年5月，平安保险公司在南京、上海等全国16个城市正式推出“个人住院安心保险”，保险内容包括了一般住院意外保险、器官移植保险、手术意外保险等；2014年，北京地区手术意外保险试点在北京佑安医院、北京积水潭医院、协和医院、安贞医院等医院展开。以上试点最终都经营惨淡、举步维艰，投保率不及10%却存在严重的保险逆选择情况，均以失败告终。
2016年3月15日，平安产险与江泰保险携手合作，在广东市场正式启动广东医疗意外保险项目。广东医疗意外保险，手术过程中,医患双方都无法预见的各种意外、或患方自身身体原因产生并发症、合并症所导致的死亡或伤残，仍能获得很好的保险保障。广东医疗意外保险涉及《母婴安心综合险》和《手术综合意外险》两个系列产品，共24个产品方案，将在广东省全省范围率先试点。全面推行广东医疗意外保险由于没有法律依据，不能强制患者购买，全国范围内也没有政府补贴的先例，只能由患者自愿购买；目前只有广州少数医院在推进这医疗意外保险，而由于收费偏高，参保人不多。
同年，广东省医院协会组织协同各保险公司共同推动建立了“医意保”互联网+医疗风险分担机制，普及手术意外保险与分娩意外保险。“医意保”是国内首个智能手术（分娩）意外保险服务平台，目前入驻保险公司有中国人保（PICC）、太平洋保险（CPIC）、华泰保险，为全国范围内手术患者提供手术意外（分娩）保险服务。“医意保”在我国医疗意外保险领域开创性得实现了将医院信息系统与保险公司业务系统的数据匹配与对接，实现了智能承保与理赔，完成了以往靠人工模式无法完成的精细化风险评估与费率厘定，极大地提高了承保质量与业务处理效率。当患者或家属通过“医意保”申请投保并进行数据授权后，保险公司业务系统即可通过数据接口从医院信息系统实时获得所需要的该患者风评数据，从而迅速进行自动核保与承保，所需时间不超过1分钟。此模式打破了以往保险生效需要24小时的惯例，支撑了患者或家属即便在术前几分钟都可紧急投保，充分满足了患者及家属的保障需求。
二、“医意保”手术意外险在我市试运行情况
经过半年多时间的前期调研和技术对接，东莞市人民医院产科已于2016年11月起试开展“医意保”手术意外险，并取得患者一定关注和认可。
经过一段时间的充分论证，4月21日，“医意保”互联网+医疗风险分担机制平台新增开放了市人民医院泌尿外科、妇科、普外科的相关手术意外险产品。
“医意保”通过与医院的信息系统对接，提取患者相关诊疗信息，通过大数据分析，测算个性化费率，患者只需在手机微信端简单填写个人住院信息，即可获取“一人一费”的个性化费率。以产科为例，每 10 万保障金额对应保险费约 70-150 元不等，共分10万、20万、30万三个保障金额档次，具体根据保险公司对产妇综合风险程度的核定结果确定。
患方一旦发生保险事故后不需提供病历便可简单、快捷地索赔，方便医患双方。保险案件的理赔无需事故鉴定，以损害后果和损害时间为依据，根据医院解决医疗纠纷的需要，最快2个工作日即可快速赔款，有利于将患方经济诉求焦点转移至保险公司，通过保险理赔安抚患方心灵创伤，有利于其心理重建、避免过激行为，实现医患和谐。
三、医疗意外保险推进所遇困难
传统医疗意外保险的发展面临难以突破的瓶颈，究其原因主要因为医疗意外保险的设计难度过高，按传统方法进行险种设计与运营因科学性不足而无法贴合各方实质需求，无法满足医疗意外保险发展的需要。因此，20多年来我国医疗意外保险发展一直停滞不前，阻碍了医疗风险分担机制的发展。
目前我国仅有北京阜外医院成功实施了医疗风险分担机制，通过对阜外医院实施前后的数据对比，可以验证医疗风险分担机制对于减少医疗纠纷的有效性与显著性：
北京阜外医院自2003年开始在院内推广普及医疗风险分担机制，主要通过推广手术意外保险实现患者的医疗风险分担。自2003年12月到2006年12月，在阜外医院进行的心血管手术后于住院期间死亡的患者中，有93%-99%的患者获得了保险公司的赔付，平均值为95%。同时，对阜外医院2003年12月到2006年12月间近2万例心血管手术进行统计，发现参与医疗风险分担的患者中发生医疗纠纷的比例明显低于未投保的患者。
统计分析表明，未参与医疗风险分担的患者医疗纠纷发生率为千分之八，而参与了医疗风险分担的患者医疗纠纷发生率仅不到万分之四，下降了近95%。结论表明成功实施医疗风险分担机制可以显著降低医疗纠纷发生率，对医院、医生和患者家庭均具有积极意义。
手术意外险项目开展以来，多家保险公司先后与公立医院开展了合作，在医院完成了投保资料的布置与相关人员的培训。但整体来看，投保量偏少，呈现出“叫好不叫座”的态势，具体来看，有以下几方面的因素：
1、不同于医疗责任险是由我市相关政府部门及医院协会牵头统保，手术意外险虽然在政府相关文件中屡有提及，但目前阶段，我市并未有明确的政策性文件支持各医院开展手术意外险项目，因此各医院特别是公立医院对于手术意外险开展多持观望谨慎、聊胜于无的态度，并未将手术意外险作为规避自身经营风险、转移患者医疗风险的有效工具去进行看待和使用。且我市公立医院在经营管理上把关严格，对于非政策文件明确鼓励支持的商业性保险行为持慎之又慎的态度。这便使得手术意外险在院方的宣传推广仅限于在有限的空间通过展架、折页等有限的硬件设施上呈现的有限的内容。患方很难对于该险种的保险责任、赔偿范围、赔偿额度等信息进行全面的了解，自然也就很难充分、全面的了解这个险种对于自身能起到的帮助和作用。
2、手术意外险目前在东莞还是一个全新的尝试，结合我市已有的医疗责任险相关经验和数据，并充分学习参考了在全国其他地区特别是北京开展该项目的经验后，摸着石头过河，稳步推进开展。医疗卫生领域的保险产品不同于其他保险产品，除了对于保险事故发生后给予被保险人相应的经济补偿之外，更重要的是要起到社会管理的职能，即充分利用保险公司所掌握的大数据以及独立第三方的身份，对和谐医患关系的建立，和谐社会的建立起到积极的促进和帮助作用。
四、发展建议
为了促进手术意外险健康、有序、可持续的推进发展，力争将我市的的手术意外险项目做成示范性项目，为探索建立和谐医患关系走出一条新的可行性路子，我局建议可采取如下措施尝试：
（一）争取相关部门早日对于手术意外险的发展下发支持及指导性文件，明确鼓励各医疗机构主体在合法合规的前提下,积极向患者介绍手术意外险或者派发相关宣传材料。鼓励患者通过自行投保手术意外险的方式转嫁在手术过程中的不确定风险，为自身的医疗行为保驾护航;
（二）主管部门落实起监督管理职能，坚决杜绝违法违规行为的发生。同时由主管部门主导手术意外险的有序推进，结合医疗责任险保险统保项目，循序渐进，分批在各个科室进行推广。
（三）加强社会推广宣传，可以利用医院讲堂、医院公众号等方式让患者了解手术意外风险、了解手术意外保险，增强全民保险意识及维权意识，掌握恰当利用保险转嫁自身风险。
（四）通过投保数据、理赔数据的汇总搜集，结合医院及患者的意见和建议，不断完善产品内容，让产品的保障更全面，更加贴近市场需求。同时在已有“医意保”方案的基础上，陆续开拓新的险种产品，逐步覆盖东莞各个医疗机构的各主要科室。配合医疗卫生行业各个主体，共同推动医疗风险转移机制的建立和完善。