内    容：

　　国家出台许多惠民利民的医改政策，但“看病难”问题仍然突出。大医院“人满为患”“一床难求”，与此形成鲜明对比的是部分基层医院、社区卫生门诊“门庭冷落”。大医院大专家在忙着看头疼脑热的“基层病”，而部分基层医院、社区卫生门诊的医生因“无病可看”，只好被“闲置”，这一热一冷突显医疗资源的极大浪费。分级诊疗制度就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。也就是由三级医院、二级医院、康复医院、基层医院及社区卫生门诊组成的医疗服务共同体，常见病、多发病在基层医院、社区门诊解决，大病预约转诊，依托二级医院与市三甲级医院对口协作关系，疑难重症通过绿色通道转诊三级医院，建立三级医院与二级医院的远程会诊系统，并在乡镇、社区居民建立健康档案，为家庭医生提供帮助，建立市、镇（社区）之间双向转诊信息系统。现阶段分级诊疗制度存在的主要问题如下：

　　1．城乡之间的医疗资源分布悬殊，民众健康知识知晓率低，对一些普通疾病的认识不足，导致“盲目就医”；许多经济条件好的患者稍有小病都投向大医院，找“大医生”、找“名医”就诊；加之财政补偿机制不够完善，各大医院为了追求更大经济效益，凭借自身的资源优势，盲目“做大做强”扩张床位。

　　2．基层医疗机构的专业技术水平相对较低，人才缺乏，服务质量难以“取信于民”，影响分级诊疗制度落实；规范化医师培训工作无法落实，影响基层医院及社区卫生门诊医疗技术水平的提高。

　　3. 分级诊疗的监督机制尚未建立；各级医院为了创收，无序收治患者，市各大医院“抽水机现象”显著，吸收了大量人才资源和各种常见病患者的治疗，造成资源的极大浪费。

建    议：

　　1. 转变观念、转换思维，提高居民、医务人员、医院管理者分级诊疗的认识。

　　（1）要广泛宣传，开展健康教育，要向民众广泛宣传各级医院的功能定位、服务内容、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识，转变居民就医观念，合理引导民众分级诊疗。

　　（2）要端正医院管理者及医务人员的分级诊疗意识。市各大医院应办成凝难、危重病的诊疗中心和教学、培训、科研基地，指导基层医疗工作，不盲目扩大规模，打造精品医院。各级医院要设立分级诊疗科，合理分流就诊患者，除急诊患者外，其它患者均应在社区、基层首诊，上级医院凭下级医院转诊证明，开通绿色通道，收住入院。

　　（3）要改变就医模式。要改变传统“患者选择医生”的模式，全面推行分级诊疗制度，合理利用各级医疗资源；要在政策层面引导群众分级就医。

　　2. 要加强基层医疗技术力量的培养，加大基层医疗机构的投入。

　　（1）要引进人才。要建立完善镇医院、社区中心人员配置标准，以市政府的名义下发文件，制定基层人才引进的优惠政策，鼓励医学院校的毕业生到基层、到农村工作。

　　（2）要培养人才。市级医院有指导、培养基层卫生人才的义务，要主动接受基层医院人才的进修培训，把对定点扶持医院人才培养成效纳入市医院绩效考核指标。

　　（3）要稳定人才队伍。政府要加大投入制定基层人才优惠待遇政策，在工资待遇、职称晋升、聘任、住房条件、子女就读等方面给予政策倾斜。要强化引进人才规范化管理，签定服务合同，明确服务年限、履行的责任、义务，完善人才流动约束制约机制。

　　3. 转变工作机制，建立适合实际的分级诊疗制度。

　　（1）要加强分级诊疗的监督指导。各级卫生行政部门牵头，医保、农医保配合，定期对各级医院的分级诊疗工作开展督查，及时发现问题并进行整改

　　（2）要完善信息系统建设，依托信息平台为双向转诊，分级诊疗提供信息技术支撑。

　　（3）要完善财政补偿机制。财政补偿机制建立的完善程度是决定医改成败的关键，合理的财政补偿机制的建立可以避免各级医院的趋利行为；各级政府必须出台各级财政最低补偿标准、财政支出比例和补偿方向，制定有效的监督制约机制，防止政府财政投入的“随意性”，避免医院管理者“挖空心思搞创收”，影响分级诊疗制度的进一步落实。

　　（4）要完善新农合、医保患者的报销机制。要用经济的杠杆落实分级诊疗制度，缓解大医院“看病难”，基层医院“吃不饱”的现状。要降低基层医疗机构的报销准入门槛，提高基层医院报销比例，根据各地报销情况，在保证医保基金安全的前提下，调整提高基层医院诊疗报销比例，使更多的居民“得实惠于基层”。

人力资源局答复内容:

市卫生和计划生育局：
    《关于统筹全市医疗资源，早日实现分级诊疗的建议》收悉，经研究，我局答复如下：
    关于对加强基层医疗技术力量培养，加大基层医疗机构投入的建议。目前我局做法：1、引进高层次人才和短缺专业人才。为满足我市事业单位对高层次人才和短缺人才的迫切需求，2014年6月，我市出台《东莞市事业单位引进高层次人才和短缺专业人才试行办法》，为事业单位引进高层次人才和短缺专业人才提供方便、快捷、高效的“绿色通道”。办法明确了高层次人才引进对象和办理流程，放宽了引进方式，其中明确对公立医院及基层医疗卫生机构的全日制博士以上、高级职称以上的高层次人才和全日制硕士以上、中级职称以上经市认定的短缺专业人才，可以通过办理调动或考核的方式直接引进，开拓了人才引进的渠道。2、名医特殊津贴。为深入实施人才东莞战略，充分发挥教育、医疗、文化等领域专家的引领带动作用，全面提升全市教师队伍、医疗队伍和文化队伍的素质水平，2015年12月，市政府下发了《东莞市名师、名医、名家特殊津贴管理试行办法》，规定在我市各级各类医疗卫生计生机构专业技术岗位上连续从事医疗、预防、保健、疾控、科研及中医等领域工作的在职在岗（含在编人员、退休返聘和在莞工作一年以上并与工作单位签有3 年以上聘用同）专业技术人员，经评选取得“东莞市名医”一类、二类、三类称号者，分别获得5万/人/年、4万元/人/年、3万元/人/ 年的津贴，名医实行动态管理，每三年选拔一次，每一届管理期三年。市卫生计生系统可以通过上述方式加大对基层医疗人才的引进，我局将结合工作职责，积极配合市卫生和计划生育局开展好该项工作。


 
社保局答复内容:

　　关于市政协十三届一次会议

　　第20170256号提案的会办意见

　　市卫生和计划生育局：

　　民革市委会在市政协十三届一次会议上提出了《关于统筹全市医疗资源，早日实现分级诊疗的建议》（案号为20170256），经研究，我局作出如下回复：

　　一、我局历来非常积极推进分级诊疗制度建设工作，在我局职能范围及基本医疗保险政策范围内对镇街医院发展给予大力支持。一是在基本医保支付政策设置上，按医疗机构不同级别设置差别化支付比例，引导参保群众到基层就医，例如，门诊方面坚持“首诊在社区，逐级转诊”，按规定在首诊社区卫生服务机构就诊或转诊到本镇（街）社区卫生服务中心，门诊统筹按70%支付，转诊到市内镇(街)定点医院门诊部或定点专科医院门诊部的按50%支付，转诊到市内三级定点医院门诊部的按35%支付;住院方面通过降低基层医院起付标准（一级医院500元，二级800元，三级1300元）、提高基层医院支付比例（一级医院95%、二级90%，三级85%），引导参保人到基层医院就医。二是在实施总额预付结算办法的过程中始终坚持“保基本、强基层”原则，设置专项资金支持基层医疗机构做实做大，并有针对性地支持大医院的重点专科发展，从政策上有效促进分级诊疗的建设；同时，与社区卫生服务机构采用激励性按人头付费方式结算医疗费用，通过待遇支付规定、付费方式引导群众留在基层就医，通过结余奖励促进社区卫生服务机构服务能力的提升。

　　二、近期市政府已印发《东莞市建立和完善分级诊疗制度实施方案》，3月24日,我局与市卫生计生、发改、财政等部门召开协调会，讨论落实分级诊疗相关措施。下阶段，我局将按照市政府工作部署，从医保待遇政策、费用结算、信息系统等方面，按照分级诊疗的要求，进行调整完善，积极推进和配合分级诊疗制度建设工作。


 
卫生和计生局答复内容:

民革市委会：
您们提出的《关于统筹全市医疗资源，早日实现分级诊疗的建议》（东莞市政协十三届一次会议提案第20170256号）收悉。我局会同社保局、人力资源局进行研究后，现答复如下：
一、 建立分级诊疗制度的背景
截至“十二五”末，我国居民健康水平大幅度提升，基本医疗保障覆盖面和水平显著改善。但伴随老龄化、城镇化等社会经济转型过程，居民基本健康需求增长迅速，给基本医疗卫生服务体系的建立与完善带来了挑战，主要体现在现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理。在上述背景下，党的十八大进一步提出合理配置医疗资源，构建分级诊疗服务体系的要求，为医疗卫生服务体系和基本医疗保障制度改革指明了方向。这是新时期深化医改的一项重要内容，将为实现人人享有基本医疗卫生服务目标提供有力的制度保障。 
　　分级诊疗制度的建立旨在扭转当前不合理的医疗资源配置格局，解决资源配置不均衡问题，围绕城乡协同医疗卫生服务网络建设，依托广大医院和基层医疗卫生机构，探索构建合理配置资源、有效盘活存量、提高资源配置使用效率的医疗卫生服务体制架构，不断引导群众就医观念转变,形成科学合理就医秩序，促进基本医疗卫生服务的公平可及。
二、 我市分级诊疗制度建立和实施情况
近年来，我市通过完善社区卫生服务体系，加强基层服务能力建设，发挥医疗保险报销的杠杆作用，建立分级诊疗制度，逐步实现了社区首诊和双向转诊，引导患者合理有序分流，工作上取得一定的成效，但分级诊疗制定尚未完全建立，需要进一步完善。
（一）强化顶层政策设计。2007年以来，我市逐步加强分级诊疗的顶层设计，市政府先后印发了《东莞市发展社区卫生服务工作方案》、《关于东莞市社区卫生服务机构建立双向转诊制度的指导意见（试行）》、《关于进一步加强社区卫生服务体系建设的若干意见》等系列文件，为分级诊疗工作提供了政策保障。2016年12月30日我市出台了《东莞市建立和完善分级诊疗制度实施方案》(东府办〔2016〕120号)，进一步推进分级诊疗制度建设。
（二）健全基层服务网络。自2008年起，我市将镇街公立医院的部分门诊部和社区门诊转型为新型社区卫生服务机构，推进社区卫生服务机构标准化、规范化建设。2013年起，推进全市农村卫生站转型为社区卫生服务机构、门诊部、诊所、卫生所，进一步明确了产权归属和经营性质。目前，我市共设置基层医疗卫生机构2372所，其门诊量约占全市门诊总量的42%，其中社区卫生服务机构401所，门诊量约占26%。
（三）建立双向转诊机制。我市明确了各级医疗机构的功能定位，明确了双向转诊的指征和流程，社区全科医生开具转诊单、检查申请单，转介患者入院治疗；转诊对象从上级医院转回社区时，社区全科医生做好接收、随访、康复指导等承接工作，社区卫生服务机构将重症及疑难杂症患者往上级医院转诊，上级医院将康复病人和慢性病人转回社区，初步形成良好的双向转诊医疗秩序。
（四）提高基层服务水平。以公立医院划转、公开招聘、人才引进、自身培养等多种方式，稳定和壮大社区卫生服务人才队伍，目前全市社区卫生服务机构卫生技术人员4881人。建立二、三级医院和市属公共卫生机构对口帮扶社区卫生服务机构制度，实施结好一个对子、派出一支队伍、带好一个中心、服务一方群众、培训一批人才“五个一”工程，提升了社区医务人员的整体素质。
（五）突出惠民措施导向。所有政府办、政府管的社区卫生服务机构全面实施基本药物制度，推广使用平价药包，实行一般诊疗费收费标准“四费合一”（挂号费、诊金、注射费、药事管理费），还提供中药颗粒和中药代煎配送等多样化中医药特色服务，吸引群众在社区首诊。2015年起，推广家庭医生式签约服务，全科医生团队分片包干与社区居民签订服务协议，提供主动上门服务、网络化健康管理。目前，全市94.51%的社区卫生服务机构推行了家庭医生式签约服务，建成全科医生团队906支，签约群众87.88万人。
（六）发挥医保调控作用。出台《东莞市社会基本医疗保险制度》，实行社区首诊、逐级转诊的就医结算制度，参保人在指定社区就医点就诊时享受门诊医保待遇报销70%，非病情急需情况下直接到非定点医疗机构或首诊不在社区的，门诊统筹基金不予支付。2014年8月起，门诊转诊到二级医院、市内三级定点医院的支付比例分别调整到50%和35%。借助社保杠杆作用，引导群众逐渐形成“小病在社区”的就医观念。
（七）构建协同信息平台。统一开发基于居民健康档案为基础的“东莞市社区卫生服务信息系统”，全程实现电子化，服务对象实现定量、定性、定位“三统一”。完善全市预约服务统一平台，优化诊疗流程，提供转诊转介服务，并与社保结算系统实时对接，市民可网上预约挂号和查询个人健康档案，逐步实现预约、转诊及医疗协同一体化。全市累计建立居民电子健康档案844万份，规范建档率为93.3%。
三、 我市进一步推进分级诊疗工作的计划
（一）加强基层医疗卫生人才队伍建设，提升基层医疗卫生服务能力。在我市原有强基层的基础上进一步加强基层医疗机构标准化建设；加强基层医疗卫生人才队伍建设，开展全科医生转岗培训、住院医师规范化培训、农村卫生人才定向培养、在岗医师岗位培训等项目，多渠道培养基层全科医生。到2020年，实现每万常住人口全科医生达到3名以上。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强镇街（园区）医院，特别是二级以上区域性医院专科人才建设，聘请具有高级专业技术资格、丰富临床一线工作经验、对专科发展具有带动作用的优秀人才到二级医院工作，提升镇街（园区）医院的医疗服务能力。加强基层卫生机构与二级以上医院的紧密合作，通过对口支援等方式构建服务合作型医联体；加强用药衔接，确保慢性病和恢复期转诊病人用药的连续性。通过各种配套措施，综合运用政策、资金等手段，引导优质医疗资源下沉，真正提高基层医疗服务能力。
（二）强化信息化保障水平，促进分级诊疗的高效实施。信息化管理是分级诊疗制度建立、落实和高效实现的关键，要强化顶层设计，以“集成、互通、共享”为原则，基于我市“一中心三平台”信息网络体系规划建设的基础上，建立和完善分级诊疗信息系统。积极推进“智慧医疗”建设，建立区域检验、病理、影像等云平台，发展远程医疗，促进优质医疗资源的下沉共享。通过信息化手段保障转诊病人的诊治方案能够高效延续，使转诊顺利衔接。
（三）完善配套政策，合理引导分级诊疗。各相关部门要加强沟通与协作，创新体制机制，完善配套政策，统筹协调推进，为推进分级诊疗制度建设创造条件。进一步完善医药价格政策，落实分级定价措施。理顺医疗服务比价关系，在降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，着力提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格。推进医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费、人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策。完善绩效工资分配机制。落实财政补助政策。逐步加大对基层医疗卫生的投入，加强基层医疗机构的承接能力。
（四）加强分级诊疗绩效考核，不断优化工作成效。建立完善公立医院和基层医疗卫生机构绩效考核制度，将机构功能定位实现情况、转诊标准和出入院管理落实情况、双向转诊制度实施情况等作为考核内容，将基层首诊率、平均住院日、转诊率、区域就诊率、群众满意度等纳入考核指标，考核结果作为医保支付、负责人任职的重要依据。
（五）完善分级诊疗运行的保障措施。分级诊疗工作涉及面广、政策性强，具有长期性和复杂性，需要各政府部门及相关单位坚持不懈、持之以恒的共同协作。市医改领导小组建立协作会商机制，及时协调解决推进分级诊疗制度建设中的具体问题；要进一步细化分级诊疗配套措施，加强对各有关单位实施分级诊疗制度建设的指导。市卫生计生局要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，监督双向转诊制度的推进和落实，进一步优化转诊流程，完善运行机制，规范慢性病用药目录，完善配套文件。市发展和改革局配合完善医药价格政策，制定差别化的医疗服务价格，通过价格杠杆引导患者合理分流。市社会保障局加强社保基金监管，完善医保支付政策，推进医保支付方式改革。市人力资源局因应分级诊疗制度的建设，结合医疗卫生的特点，完善绩效薪酬分配机制。市财政局落实财政补助政策。其他有关部门按照职责分工，及时出台配套政策，抓好贯彻落实。
希望通过各部门及医疗卫生机构的共同努力，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，促进我市基本医疗卫生服务的公平、便捷。