关于对东莞市政协十二届三次会议提案第20140130号的答复
民进市委会：
贵会提出的《关于“简化转诊审批手续，实现医保门诊一卡通”的建议》已收悉，经研究，答复如下：
一、社区卫生服务发展情况
社区卫生服务机构主要功能是为辖区居民提供基本医疗服务和基本公共卫生服务。目前，我市共建成并投入使用的社区卫生服务机构共388所，其中，服务中心33所、服务站355所，较好地解决了群众就医的问题，群众满意度不断提高，取得了较为明显的成效。寮步、大岭山、凤岗、东坑、望牛墩等5个镇社区卫生服务中心被卫生部评为“全国示范社区卫生服务中心”，石碣、麻涌等2个镇社区卫生服务中心获得“广东省示范社区卫生服务中心”称号。统计到2013年底，全市社区卫生服务机构就诊1688万人次，较2012年上升12.7%。全市已经建立市属医院、镇街医院与社区卫生服务中心（站）之间的分级医疗和双向转诊工作制度。2013年社区卫生服务机构人均诊疗费用约53.2元，同比降低0.4元，有效地减轻了群众的医疗费负担。
全市共有19所社区卫生服务中心承担计免工作，累计建立居民电子健康档案797万份，健康档案利用率为78.6%。免费接种扩大国家免疫规划疫苗318.45万人次，高血压患者管理达29.4万人、糖尿病患者管理8.93万人，排查和登记重性精神疾病患者29951人。免费为14429名孕妇发放叶酸，孕产妇死亡率、婴儿死亡率维持在低水平。开展健康教育宣传和义诊活动3685次，覆盖社区居民、企业员工、中小学生三类人群。经现场调查，所有社区居民对社区卫生服务机构满意度均大于90%。
二、关于社区首诊和双向转诊情况
近几年，国家新医改高度重视基层医疗卫生服务改革工作，明确社区卫生服务实行社区首诊、分级医疗和双向转诊，建立家庭医生签约制度，我市社区实行的“社区首诊、定点就医”管理制度及发展模式正是按照这个要求建立和发展的。实施社区首诊和双向转诊制度其目的是实现优化资源配置，形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就医格局，有效解决群众看病难看病贵的问题，将最大限度地减少群众不必要的医疗费支出，最终使群众得到实惠。通过社区卫生站点与本辖区群众的密切接触与长期追踪，开展与辖区群众间的交流互动、健康管理，让社区卫生服务机构准确掌握本辖区居民的健康状态和基本卫生服务需求，为辖区群众提供更加具有针对性、个性化的基本卫生服务，从而建立长期、稳定、和谐的医患关系。如果取消社区门诊定点就医，实行全市流动，则无法发挥社区的上述优势，不仅不利于分级医疗、双向转诊服务格局的形成，而且也不符合国家和省新医改的发展方向。
根据我市社保部门有关文件规定，参保人在指定社区卫生服务机构就医点就医，对因病情需要转诊的参保人，应按照逐级转诊原则，先转往本镇（街）社区卫生服务中心，需要再转诊的，由社区卫生服务中心转诊到镇（街）定点医院门诊部（指定点医院本部门诊部，下同）、市属定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部。我们强调社区卫生服务机构要将群众的安全就医放在首要位置，因病情急需，可由指定门诊就医点直接转诊，确保就医安全，不耽误病情。对急诊抢救则由参保人直接就近选择医疗机构诊治，确保患者就医安全。参保人在指定门诊就医点服务时间外（社区卫生服务中心是实施24小时服务，社区卫生服务站服务时间一般为8:30-21:30）的急诊可以直接到社区卫生服务中心就医，发生的基本医疗费可在中心现场结算。
对转诊手续，主要由社区卫生服务中心负责管理和经办。卫生、社保部门为各社区卫生服务中心提供转诊转院治疗的信息化管理平台，实现了社区卫生服务中心与下属站点间，以及社区卫生服务站点与医院门诊之间转诊信息共享，为参保人转诊提供了方便快捷的手段。当遇到急危重症时，可直接从服务站点转到上级医院，由指定门诊就医点首诊医生通过转诊信息平台提出转诊申请，经定点中心审批通过后即可为参保人开具转诊单，参保人只需在指定门诊就医点办理，手续简便。
三、关于按不同医院级别设置不同门诊报销比例问题
《建议》提出按不同医院级别设置不同报销比例，让参保人自行选择就诊医院。一方面这种做法实际上是将原来由首诊医生根据病情需要来决定转诊级别，改为以参保人经济能力来决定就诊机构，经济承受能力较强的参保人可以到级别高的医疗机构就医，多占用医疗卫生资源，而经济承受能力较弱的参保人只能在社区就医。例如，参保人在社区就医次均医疗费用仅为58元，按70%的比例计报，则统筹基金需支付40.6元，而到医院门诊就医的次均医疗费却高达269元，按50%计报，则统筹基金需支付134.5元，也就是说，在缴费相同的情况下，经济条件好的参保人可以选择到医院就医，享受较好医疗服务，同时占用更多的医保资源，经济条件较差的参保人只能留在社区，这是不公平的；反过来说，到社区就医参保人只需自费17.4元，而到医院门诊就医，参保人却需自费134.5元，这种做法其实是大大加重了参保人的负担。另一方面，尚处于发展期的社区卫生服务机构无可避免与大医院存在一定差距，参保人必将重新聚集到大医院，重复过去“看病难、看病贵”现象，社区卫生服务机构也将无法健康发展，最终损害参保人的根本利益。目前，我市社区门诊转诊已是按这一方法来设置报销比例。下一步，社保部门将进一步完善社区门诊转诊就医报销办法，调整转诊就医报销比例。
目前，我们的基本医疗保险实行低筹资水平模式，只能解决群众基本医疗需求，无法满足门诊就医的全面放开。西方国家自由就医的筹资水平是定点就医筹资水平的3-5倍。对于经济收入高的人群可以通过补充医疗保险来满足其超出基本医疗的需求。例如，参加医疗保险个人帐户参保人，通过建立个人帐户的方式可以自由选择到全市各定点医疗机构就医，但代价是高缴费。个人帐户按职工工资（2013年基数是4750元）的4.5%建立，其中个人1.5%，企业3%，而社区门诊统筹按社平工资（2013年基数是2138元）的1%筹资，其中个人0.5%，企业0.3%，财政0.2%，也就是说可以自由选择医院就医的医疗保险个人帐户个人缴费是参加社区门诊统筹的6.7倍，前者企业缴费是后者的22.2倍；如果全面铺开则意味着企业和个人的缴费均有大幅增加，在我市经济形势仍比较严峻的情况下,这种做法是不现实的。
四、关于社区门诊统筹基金统筹层次问题
《建议》提到社区门诊统筹基金实行市级统筹。社区卫生服务机构是基层组织，必须扎根基层，与基层政府紧密结合才能发展壮大，建设和发展社区卫生服务机构必须充分发挥基层政府在机构建设、人员投入和管理协调等各方面的积极作用。基于这一认识，我市社区卫生服务机构在建设之初，就与镇街政府联系在一起，坚持政府办政府管，强调镇街政府在管理和运作方面的责任，社区门诊医疗保险制度也采取镇街包干的模式与社区卫生服务机构协同运作，五年以来，我市社区卫生服务机构得到长足的发展，社会基本医疗保险参保人对社区门诊的认同度也有了很大提高，参保人社区门诊就诊人次达到1200多万人次，有效解决了群众的基本医疗需求，使小病在社区得到落实，使基层医疗机构得到充分利用，大大缓解群众“看病难”问题。目前，我市除了少数镇街社区门诊统筹实行医院托管模式导致基金运行压力较大之外，绝大多数镇街社区门诊统筹可以实现收支平衡。这充分证明我市现行的社区卫生服务机构及社区门诊医疗保险模式发展方向是正确的，并有着强大的生命力，这一模式也得到国家有关部门的认同，国家人力资源和社会保障部于2010年将我市定为全国医疗保险门诊统筹重点联系城市之一，并作为按人头付费实施典范将我市经验做法在全国推广。
在坚持“镇街包干”模式的同时，社保部门也对社区卫生服务现状开展了大量调查研究并综合分析各镇街经济发展状况、人口构成、医疗卫生资源配置等情况，从2013年1月起，按照“低水平提取，公平合理使用”原则，从社会基本医疗保险社区门诊基金中提取风险储备金。通过建立风险储备金制度控制门诊基金运行局部风险，提高全市门诊基金使用的总体效率。同时，综合考虑各镇街人口负担、参保险种等情况确定各镇街社区门诊统筹人头包干费用，并每年根据实际情况在一定比例内调整各镇街社区门诊统筹包干费用的分配系数，促进各镇街社区医疗卫生服务均等化，缩小镇街之间差异，保障参保人在同等缴费的基础上公平地获得同等的基本医疗服务。
五、下一步工作意见
目前我市群众对转诊问题反映比较突出，我们调研社区卫生服务中心转诊情况，问题存在主要原因是宣传力度不够，导致部分群众对转诊流程不熟悉，在转诊过程确实多花了时间，多跑了路；部分群众对我市现行的社保政策不理解，认为政策限制了群众的就医自由，产生了抱怨。接下来，我们将做好以下几项工作：一是加强政策宣传，做好解释工作，让群众清楚和理解我市相关政策，熟悉转诊的流程；二是进一步完善首诊和转诊流程。近年来，随着我市社区卫生服务事业的发展，社区卫生服务站的诊治水平不断提高，部分镇街已经开始在探索试行因病情需要，由社区卫生服务站直接转诊到镇街医院的做法。同时，社保部门将对原“社区首诊”规定进行调整，一是允许镇内社区卫生服务机构范围内多点就医，经参保人确认选择镇内多点就医的，可在同一镇街社区卫生服务机构网络内享受社区门诊统筹待遇；二是适度解决跨镇街选点就医问题，参保人因工作地与居住地不在同一镇街的，在坚持“社区首诊”的基础上，可在另一镇街（工作地或居住地所在镇街）选择一个定点社区卫生服务机构作为其跨镇门诊转诊就医点。我们将会同社保部门，认真总结部分镇街的做法和经验，在加强转诊管理和科学合理使用社保统筹资金的基础上，进一步完善转诊流程；三是我局将进一步完善“双向转诊”的业务技术标准和规范，提高效率，方便群众。
